Нарушения в сфере охраны здоровья.

В предыдущем материале мы рассмотрели медицинского работника в рамках уголовного процесса. В настоящем материале будет рассмотрена гражданско – правовая ответственность.

Гражданско – правовая ответственность причинителя вреда предусмотрена ГК РФ.

Она заключается в компенсации материального и морального вреда потерпевшему.

В ст.1084 ГК РФ сказано, что вред, причиненный жизни и (или) здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, а также при исполнении обязанностей военной службы, службы в полиции и других соответствующих обязанностей возмещается по правилам, предусмотренным главой 59 ГК РФ.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями. Так, в силу ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. При этом, ч.1 ст.1081 дает право лицу возместившему вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей), право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения.

При этом, важно учесть, что возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством РФ.

В ст.1085 ГК РФ определяет объем и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья.

Так, при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит:

утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь;

дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Кроме компенсации вреда, причиненного повреждение здоровья, подлежит компенсации ущерб, полученный в результате потери кормильца (ст.1088 ГК РФ). Компенсация производится лицам, понесшим ущерб.

В случае смерти потерпевшего (кормильца) право на возмещение вреда имеют:

нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания;

ребенок умершего, родившийся после его смерти;

один из родителей, супруг либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими четырнадцати лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению медицинских органов нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе;

лица, состоявшие на иждивении умершего и ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет после его смерти.

Один из родителей, супруг либо другой член семьи, не работающий и занятый уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами умершего и ставший нетрудоспособным в период осуществления ухода, сохраняет право на возмещение вреда после окончания ухода за этими лицами.

Важно!

Лицам, имеющим право на возмещение вреда в связи со смертью кормильца, вред возмещается в размере той доли заработка (дохода) умершего, определенного по правилам ст.1086 ГК РФ, которую они получали или имели право получать на свое содержание при его жизни. При определении возмещения вреда этим лицам в состав доходов умершего наряду с заработком (доходом) включаются получаемые им при жизни пенсия, пожизненное содержание и другие подобные выплаты (ч.1 ст.1089 ГК РФ).

В последующем размер возмещения вреда может быть изменен или проиндексирован.

Кроме того, на нарушителя судом может быть возложена компенсация морального вреда.

Компенсация морального вреда производится по правилам параграфа 4 главы 59 ГК РФ и ст.151 ГК РФ.

В соответствии со статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации при определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

Статьей 1101 ГК РФ предусмотрено, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причинённых потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинён моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Важно!

Как показывает правоприменительная практика, при определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела. (п.32 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина»).

Кроме того, согласно абз.2 п.1 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 № 10 «Некоторые применения законодательства о компенсации морального вреда» суду следует также устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. В п.2 данного Постановления разъяснено, что моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников.

Рассмотрим примеры судебных споров.

Определение судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 6 июня 2014 г. № 10-КГ14-2.

В рамках дела рассмотрен иск прокурора Ленинского района г. в интересах Нагаева Р.Р. к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи г. Кирова»

о взыскании материального ущерба,

компенсации морального вреда

Исковые требования были мотивированы тем, что в связи с неправильно установленным диагнозом сотрудником станции скорой медицинской помощи Нагаеву P.P. не была оказана медицинская помощь своевременно и надлежащим образом. Это привело к ампутации у него нижних конечностей.

Решением Ленинского районного суда г. Кирова иск удовлетворен частично. С ответчика в пользу Нагаева P.P. взыскана компенсация морального вреда, возмещение утраченного заработка. Кроме этого, взыскана государственная пошлина и стоимость проведенной по делу экспертизы. Суды апелляционной и кассационной инстанции оставили решение без изменения.

Апелляционное определение суда автономного округа города Югры от 26 апреля 2016 г. по делу № 33-2454/2016.

Истец обращалась в ОМВД с заявлением о привлечении к уголовной ответственности медицинских работников (врачей), в отношении которых было вынесено постановление об отказе в возбуждении уголовного дела. В результате проведенных проверок, правоохранительными органами было установлено отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями медицинских работников, и смертью потерпевшего, непосредственной причиной смерти которого стало заболевание, которое даже при правильной медицинской помощи имеет высокие показатели летального исхода. Вместе с тем, актом и заключением судебно-медицинской экспертизы было установлено, что допущенные дефекты оказания медицинской помощи, выразившиеся в несвоевременном помещении больного в специализированное кардиологическое отделение стационара с последующим оказанием лечебной, диагностической помощи, мониторинга состояния жизненных параметров пациента, хотя и не явились причиной смерти, но не позволили своевременно начать адекватное лечение. Лечение позволило бы значимо уменьшить как догоспитальную, так и больничную летальность (смертность) больного.

Суд установил наличие причинно – следственной связи между некачественным оказанием медицинской помощи и наступившими последствиями в виде смерти пациента.

Учитывая степень вины причинителя вреда, характер нравственных и физических страданий, имеющиеся последствия, исходя из принципа разумности и справедливости, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу взыскании с ответчика - окружная клиническая больница компенсации морального вреда в размере 200 000,0 рублей.

Апелляционное определение Томского областного суда от 31 июля 2015 г. по делу № 33-2130/2015.

Из обстоятельств дела следует, что в действиях медицинских работников имела место поздняя диагностика имевшегося на момент поступления заболевания. Несвоевременное проведение адекватных лечебных мероприятий привело к обострению заболевания и летальному исходу. Суд признал за истцом право на компенсацию морального вреда. При этом, суд исходил, в том числе, из наличия причинно-следственной связи между действиями врачей и смертью пациента.

При решении вопроса о компенсации морального вреда суд исходил из того, что смерть пациента является необратимым обстоятельством, нарушающим психическое благополучие дочери, а также неимущественное право на родственные и семейные связи. Утрата отца, безусловно, является тяжелейшим событием в жизни истца, неоспоримо причинившим нравственные страдания, и должно рассматриваться в качестве переживания, влекущего состояние стресса и эмоционального расстройства, препятствующего социальному функционированию и адаптации лица к новым жизненным обстоятельствам.

По этой причине факт причинения морального вреда истцу не вызвал у суда сомнений и является очевидным. Исковые требования о компенсации морального вреда были удовлетворены.

При определении размера компенсации морального вреда судом были приняты во внимание обстоятельства, характеризующие степень близости истца с отцом, их возраст, тесные родственные связи, а также степень вины причинителя вреда.

Аналогичные выводы сделаны в Апелляционном определении суда от 5 октября 2016 г. по делу № 33-16886/2016.

В соответствии с Законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ:

за нарушение прав в сфере охраны здоровья;

причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Юридическая ответственность медицинского работника понятие широкое. Это понятие включает в себя уголовную, гражданско-правовую, материальную и дисциплинарную ответственность.

В настоящем материале будет рассмотрена уголовная ответственность.

Составы преступлений, по которым наступает уголовная ответственность, в том числе и для медицинских работников, предусмотрены Уголовным кодексом РФ.

Уголовный кодекс РФ выделяет составы преступления в различных сферах общественных отношений, субъектом которых может являться медицинский работник. Например, против жизни и здоровья (ст.ст.105, 109, 111, 118, 120, 123, 124 УК РФ). Против семьи и несовершеннолетних (ст.153, ст.155 УК РФ). Против свободы, чести и достоинства личности (ст.128 УК РФ). Против конституционных прав и свобод человека и гражданина (ст.137, 140 УК РФ) и другие.

Ниже рассмотрим отдельные составы преступлений против жизни и здоровья. Эти составы названы в разделе VII главы 16 Уголовного кодекса РФ.

Так, ч.1 ст. 105 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за «Убийство, то есть умышленное причинение смерти другому человеку».

Ответственность может применяться, в том числе, по отдельным пунктами ч.2 ст. 105 УК РФ.

Например

П. «в» ч. 2 ст. 105 УК РФ предусматривает ответственность за убийство малолетнего или иного лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии. Кроме того, подп. м ч.2 ст. 105 УК РФ предусматривает ответственность за убийство в целях использования органов или тканей потерпевшего.

Санкция по ч.2 ст. 105 УК РФ установлена в виде:

лишения свободы на срок от восьми до двадцати лет с ограничением свободы на срок от одного года до двух лет;

пожизненное лишение свободы;

смертная казнь.

В целях обеспечения правильного применения законодательства, предусматривающего ответственность за умышленное причинение смерти другому человеку Пленум Верховного Суда РФ в Постановлении № 1 от 27 января 1999 г. «О судебной практике по делам об убийстве» (ст.105 УК РФ) сформулировал руководящие разъяснения по применению ст.105 УК РФ.

Важно!

Так, Верховный суд РФ обращает внимание на то, что по п. «в» ч. 2 ст. 105 УК РФ надлежит квалифицировать умышленное причинение смерти потерпевшему, неспособному в силу физического или психического состояния защитить себя, оказать активное сопротивление виновному, когда последний, совершая убийство, сознает это обстоятельство. Как указывает Верховный суд РФ к иным лицам, находящимся в беспомощном состоянии, могут быть отнесены, в частности, тяжелобольные, престарелые, лица, страдающие психическими расстройствами, лишающими их способности правильно воспринимать происходящее.

Также Верховный суд РФ обращает внимание на необходимость отграничивать убийство (ст.105 УК РФ) от смежных составов преступления, которые влекут смерть потерпевшего.

Например

Отграничивать убийство (ст.105 УК РФ) от умышленного причинения тяжкого вреда здоровью (ст.111 УК РФ), повлекшего смерть потерпевшего, имея в виду, что при убийстве умысел виновного направлен на лишение потерпевшего жизни, а при совершении преступления, предусмотренного ч. 4 ст.111 УК РФ, отношение виновного к наступлению смерти потерпевшего выражается в неосторожности.

В связи с этим Верховный суд РФ обращает внимание на то, что при решении вопроса о направленности умысла виновного следует исходить из совокупности всех обстоятельств содеянного и учитывать, в частности, способ и орудие преступления, количество, характер и локализацию телесных повреждений (например, ранения жизненно важных органов человека), а также предшествующее преступлению и последующее поведение виновного и потерпевшего, их взаимоотношения. (п.3 Постановления Пленума Верховного суда РФ № 1 от 27 января 1999 г.).

Пленум Верховного суда РФ также указывает, что «при назначении наказания за убийство необходимо учитывать все обстоятельства, при которых оно совершено: вид умысла, мотивы и цель, способ, обстановку и стадию совершения преступления, а также личность виновного, его отношение к содеянному, обстоятельства, смягчающие и отягчающие наказание». (п.20 Постановления Пленума Верховного суда РФ № 1 от 27 января 1999 г.).

От умышленного убийства следует отграничивать также преступление, предусмотренное ст. 124 УК РФ – неоказание помощи больному, «если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью» (ч.2 ст.124 УК РФ). Разграничение этих составов производится по объективной и субъективной стороне.

Санкция за совершение данного преступления установлена в виде:

принудительных работ на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового

Как указано в комментариях к ст.124 УК РФ, субъективная сторона данного преступления выражается в неосторожной форме вины. Лицо, отказывая или уклоняясь от оказания помощи, предвидит возможность причинения вреда здоровью больного, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывает на предотвращение такого вреда (например, надеется, что помощь окажет другой живущий невдалеке медицинский работник). Либо не предвидит возможности причинения вреда здоровью в результате неоказания помощи больному, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть наступление вреда (например, врач отказался обследовать больного, заявив, что, судя по словам родственников, ничего страшного не произошло; если бы обследование было проведено, итог мог быть иным).

В теории права существует точка зрения, согласно которой субъективная сторона данного преступления характеризуется двойной формой вины: прямым умыслом, направленным на неоказание помощи больному, и неосторожностью по отношению к последствиям. Однако, эта точка зрения не достаточно подтверждается на практике.

Пример судебного дела:

«Врач травматолог-ортопед Усинской ЦРБ С. обвиняется в том, что, находясь на дежурстве в ночь с дд.мм.гггг. на дд.мм.гггг., имея возможность провести все необходимые инструментально-лабораторные исследования и получить консультации других специалистов, без уважительных причин неполно провел обследование поступившей в Приемное отделение УЦРБ после дорожно-транспортного происшествия потерпевшей Т., поэтому неверно выставил диагноз и избрал неверную тактику последующего лечения. В результате допущенных врачом С. дефектов первичного осмотра и обследования, им своевременно не была диагностирована самая тяжелая патология - закрытая тупая травма грудной клетки, осложнившаяся в дальнейшем острой дыхательной недостаточностью, и повлекшая смерть Т. дд.мм.гггг. в реанимационном отделении в....

В результате проведенного судебного разбирательства суд не находит оснований сомневаться в обоснованности избранной органами следствия юридической квалификации деяния подсудимого С. по ч. 2 ст.124 УК РФ, как неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности смерть больного».

Если лицо, не оказывая помощь больному, желает или сознательно допускает наступление вредных последствий своего поведения (средней тяжести вреда здоровью либо более тяжкого), ответственность должна наступать не по ст. 124 УК, а по ст. ст. 111, 112 или ст. 105 УК.

Вид заболевания и стадия его течения для квалификации значения не имеют. Важно, чтобы болезнь при невмешательстве создавала реальную угрозу причинения вреда жизни и здоровью потерпевшего.

Важно!

Неоказание помощи выражается в бездействии. Однако, существует мнение, что оно может воплотиться и в частичном бездействии (непринятии всего комплекса медицинских мер, некачественном лечении и т.п.). УК РФ различает понятия неоказания помощи и ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК), с чем, по мнению комментаторов, нельзя не считаться.

Неоказанием помощи считается отказ или уклонение от оказания не терпящей отлагательства помощи, что создает реальную угрозу причинения серьезного вреда здоровью потерпевшего. Бездействие может выразиться в отказе принять вызов или выехать на дом, осмотреть больного или госпитализировать его. Виновный может отказаться сделать искусственное дыхание, остановить кровотечение, наложить жгут, вызвать надлежащего специалиста по профилю заболевания, дать необходимые лекарства, принять меры к доставлению нуждающегося в этом потерпевшего в больницу и т.д.

Важно!

Обязательным условием ответственности является отсутствие уважительных причин для неоказания помощи. Уважительными причинами следует считать обстоятельства непреодолимой силы, состояние крайней необходимости, болезнь лица, обязанного оказывать помощь, и другие объективные данные, лишающие лицо возможности выполнить возложенную обязанность.

По ч.2 ст.109 УК РФ применяется ответственность за «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей».

Санкция установлена в виде:

ограничения свободы на срок до трех лет;

принудительных работ на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового;

лишения свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

Президиум Верховного суда РФ в Обзоре судебной практики № 3 за 2015 г. разъяснил, что следует понимать под ненадлежащим исполнением лицом своих профессиональных обязанностей.

«По смыслу ч. 2 ст. 109 УК РФ под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего.

Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере.

Отсутствие соответствующей правовой нормы (правил поведения) свидетельствует и об отсутствии самого общественно опасного деяния, поскольку в таком случае нельзя установить отношение лица к тем или иным правовым предписаниям (профессиональным обязанностям). Кроме того, несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, то есть таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие». «Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 3 (2015)» (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 25.11.2015). Определение № 13-УД15-1.

Важно!

Кроме того, для медицинских работников подп.ж ч.2 ст. 111 УК РФ предусматривает ответственность за «Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, или повлекшего за собой потерю зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрату органом его функций, прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией либо токсикоманией, или выразившегося в неизгладимом обезображивании лица, или вызвавшего значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть или заведомо для виновного полную утрату профессиональной трудоспособности («ж») в целях использования органов или тканей потерпевшего».

Санкция установлена в виде лишения свободы на срок до десяти лет с ограничением свободы на срок до двух лет либо без такового.

ч.1 ст. 124 УК РФ предусматривает также ответственность за «Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного».

Санкция по ч.1 ст.124 УК РФ установлена в виде:

штраф в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев;

обязательные работы на срок до трехсот шестидесяти часов;

исправительные работы на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев.

Также глава 16 Уголовного кодекса РФ выделяет следующие составы преступлений, ответственность по которым может быть применена к медицинским работникам. Перечислим эти составы.

ч.2 ст. 118 УК РФ «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ч.2) совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей».

Санкция в виде:

ограничения свободы на срок до четырех лет,

принудительных работами на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового,

лишения свободы на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

ч.1 ст. 120 УК РФ «Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия либо с угрозой его применения».

Санкция в виде:

лишения свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

ч.2 ст. 120 УК РФ «То же деяние, совершенное в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного».

Санкция в виде:

лишения свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

ч.1 ст. 123 УК РФ «Проведение искусственного прерывания беременности лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля».

Санкция в виде:

штрафа в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев,

обязательных работ на срок до четырехсот восьмидесяти часов,

исправительных работ на срок до двух лет.

ч.3 ст. 123 УК РФ «То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью».

Санкция в виде:

принудительных работ на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового

лишение свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

В зависимости от содеянного возможно привлечение к ответственности и по другим составам главы 16 Уголовного кодекса РФ.

Постулат о том, что медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи закреплен в статье 98 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”.

Однако, прежде чем перейти к детальному изучению вопроса об ответственности за правонарушения в сфере оказания медицинских услуг, необходимо определиться с некоторыми юридическими понятиями, которые в свою очередь позволят понять ее юридическую природу.

Так, одним из базовых условий для привлечения к ответственности за правонарушения в сфере медицинских услуг, является собственно само совершение правонарушения. В этой связи необходимо определиться с понятием правонарушения, поскольку именно совершение правонарушения является основанием и условием возникновения ответственности медицинских организаций и медицинских работников.

Юридическая доктрина определяет правонарушение как виновное противоправное действие (бездействие), совершенное деликтоспособным лицом (лицом, способным отвечать за свои поступки), противоречащее требованиям норм права и характеризующееся причинением вреда обществу, невыполнением своих обязанностей или нарушением прав других лиц, нарушением правовых норм, умышленным или по неосторожности совершенным действием.

Виды правонарушений

Правонарушение в зависимости от своей тяжести подразделяется на:

Учитывая вышеизложенное, правонарушения в медицине в зависимости от их природы влекут:

• Административную ответственность;
• Дисциплинарную ответственность;
• Гражданскую, или гражданско-правовую ответственность;
• Уголовную ответственность.

К понятию формы ответственности

Упрощенно под формой ответственности понимается форма выражения тех или иных обременений и (или) ограничений, которые возлагаются на правонарушителя (например, возмещение убытков (ст. 15 Гражданского кодекса РФ), уплата неустойки (ст. 330 Гражданского кодекса РФ), административное приостановление деятельности (ст.3.12 КоАП РФ).

Вид юридической ответственности	За что наступает данный вид юридической ответственности	Отдельные виды правонарушений в медицине, за которые наступает данный вид юридической ответственности	Виды (формы) наказаний в рамках данного вида юридической ответственности
Административная ответственность медицинской организации и медицинских работников	Наступает в отношении медицинских работников, должностных лиц и медицинских организаций за совершенное ими административное правонарушение, предусмотренное Кодексом РФ об административных правонарушениях	Проступки в области охраны труда и здоровья, окружающей среды, нарушения санитарно-гигиенических правил, требований пожарной безопасности, осуществление предпринимательской деятельности без государственной регистрации или без специального разрешения (лицензии), нарушения прав потребителей и прочее, в том числе: Сокрытие источника заражения ВИЧ-инфекцией, венерической болезнью (ст. 6.1 КоАП РФ); Незаконное занятие народной медициной (ст. 6.2 КоАП РФ) Нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения (ст. 6.3 КоАП РФ); Нарушение санитарно -эпидемиологических требований к организации питания населения (ст. 6.6 КоАП РФ); Незаконный оборот наркотических средств, психотропных веществ (ст. 6.8 КоАП РФ); Осуществление предпринимательской деятельности без государственной регистрации или без специального разрешения (лицензии) (ст. 14.1 КоАП РФ); Продажа товаров, выполнение работ либо оказание населению услуг ненадлежащего качества или с нарушением установленных законодательством Российской Федерации требований (ст. 14.4. КоАП РФ); Обман потребителей (ст. 14.17 КоАП РФ); Нарушения прав потребителей (ст. 14.18 КоАП РФ); Нарушение требований пожарной безопасности (ст. 20.4 КоАП РФ)	Предупреждение (официальное порицание должностного лица или медицинской организации); Административный штраф (денежное взыскание, которое может быть установлено в отношении должностного лица или медицинской организации); Конфискация предмета административного правонарушения (принудительное безвозмездное обращение в федеральную собственность или в собственность субъекта РФ не изъятых из оборота вещей); Дисквалификация (лишение должностного лица права замещать определенные должности или осуществлять медицинскую/фармацевтическую деятельность на срок от шести месяцев до трех лет); Административное приостановление деятельности (временное прекращение деятельности юридических лиц или лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица на срок до 90 суток) Примечание: В проекте КоАП РФ, внесенного на рассмотрение в ГД Минздравом РФ осенью 2015 года, предусмотрен новый вид административного наказания – аннулирование лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Дисциплинарная ответственность медицинских работников	Наступает в отношении медицинских работников за совершение дисциплинарного проступка, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей.Дисциплинарные взыскания устанавливаются Трудовым кодексом РФ	Нарушения трудовой, служебной, исполнительной, учебной, воинской дисциплины.	Замечание, Выговор, Увольнение
Материальная ответственность медицинских работников	Устанавливается Трудовым кодексом РФ и основывается на обязанности медицинского работника бережно относиться к имуществу предприятия, учреждения, организации	Возлагается как за ущерб, причиненный предприятию или учреждению, с которым работник состоит в трудовых отношениях, так и за ущерб, причиненный работодателем по вине работника третьим лицам, например, за причиненный медицинской организацией пациенту вред. Отметим, что в отличие от гражданского права взысканию подлежит лишь прямой действительный ущерб, который фактически понес работодатель (ст. 238 ТК РФ), т.е. неполученные доходы (упущенная выгода) взысканию с работника не подлежат (ст. 238 ТК РФ).	Денежное взыскание, которое может быть установлено в отношении медицинского работника его работодателем
Гражданско-правовая ответственность (ГПО) медицинской организации/медицинских работников	Наступает за неисполнение или ненадлежащее исполнение лицом своих обязанностей, связанное с нарушением гражданских прав другого лица, в виде применения судом в отношении правонарушителя имущественных санкций в пользу потерпевшего (п. 1 ст. 329 ГК РФ). Выделим условия наступления ГПО: Наличие вреда или убытков. Противоправный характер поведения правонарушителя: действие/бездействие. Причинная связь между поведением и последствиями. Вина правонарушителя. Отдельно укажем, что в вопросе возмещения какого-либо (будь то имущественного или морального) вреда в медицине важно установить лицо, которое необходимо привлекать к ответственности. Виды и формы ответственности за правонарушения в сфере медицины Здесь имеет место небольшой нюанс: в сфере медицины вред причиняется, как правило, персоналом медицинской организации (лечащим врачом, медицинской сестрой и т.д.). Однако к ответственности должно быть привлечено не лицо, непосредственно причинившее вред, а медицинская организация, которая оказывала какие-либо услуги пациенту и с которой указанные выше лица состоят в трудовых правоотношениях.	Неисполнение или ненадлежащее исполнение договора (договорная ответственность); Обязательства из причинения вреда (деликты) (и тогда речь может идти о деликтной ответственности); Причинение вреда при ненадлежащем оказании медицинских услуг (квазидоговорная ответственность). На особенностях квазидоговорной ответственности остановимся подробнее. В главе 50 ГК РФ закреплены положения, регулирующие вопросы так называемых действий в чужом интересе без поручения (применительно к сфере медицины это могут быть действия врача в интересах пациента без поручения последнего, например, без информированного добровольного согласия. Кроме того, согласно статье 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина (пациента) при наличии недостатков предоставляемой услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от его вины и от того, состоял ли потерпевший с ним в договорных отношениях или нет.).	Имущественные санкции: Штрафные, Конфискационные, Компенсационные санкции. Штрафные санкции (неустойка, штраф, пени) взыскиваются в пользу потерпевшего независимо от понесенных убытков (например, штрафы или пени за просрочку исполнения по договору) (ст. 332 ГК РФ). Конфискационные санкции заключаются в безвозмездном изъятии имущества правонарушителя в пользу государства. Компенсационные санкции имеют своим назначением возмещение потерпевшей стороне вреда или убытков, причиненных правонарушителем. Санкция в форме возмещения убытков потерпевшей стороне подчинена принципу полного возмещения имущественного (материального) вреда (п. 1 ст. 15 ГК РФ). Материальный вред может быть возмещен в натуре (предоставление взамен вещи того же рода и качества) либо компенсирован в деньгах. В соответствии с компенсационной санкцией возмещению подлежат все убытки в форме реального ущерба и упущенной выгоды, причинно связанные с правонарушением. Наиболее ярким примером компенсационных санкций является возмещение морального вреда гражданину правонарушителем при наличии его вины (ст.151 ГК РФ).
Уголовная ответственность медицинских работников	Совершение медицинским работником или должностным лицом медицинской организации преступления, предусмотренного Уголовным кодексом РФ	Преступления против жизни и здоровья : Причинение смерти по неосторожности (ст. 109 УК РФ); Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ст. 118 УК РФ); Заражение ВИЧ-инфекцией (ст.122 УК РФ); Незаконное производство аборта (ст.123 УК РФ); Неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ); Преступления против семьи и несовершеннолетних : Подмена ребенка (ст.153 УК РФ); Разглашение тайны усыновления (удочерения) (ст.155 УК РФ). Преступления против здоровья населения и общественной нравственности : Незаконное изготовление, приобретение, хранение и перевозка, либо сбыт наркотических средств и психотропных веществ (ст. 228 УК РФ); Хищение или вымогательство наркотических средств и психотропных веществ (ст. 229 УК РФ); Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233 УК РФ); Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст.235 УК РФ). Преступления против свободы, чести и достоинства личности : Незаконное помещение в психиатрическую больницу (ст.128 УК РФ). Преступления против государственной власти : Превышение должностных полномочий (ст. 286 УК РФ); Получение взятки (ст. 290 УК РФ); Служебный подлог (ст. 292 УК РФ); Халатность (ст. 293 УК РФ) и др.	Наиболее часто встречаются следующие виды уголовного наказания за преступления в сфере медицины: Штраф; Лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью; Лишение свободы на определенный срок.

Юридическая и моральная ответственность медицинских работников

Общие сведения о юридической и моральной ответственности

Вред, нанесенный здоровью и жизни пациента, в результате оказания медицинской помощи осуждался обществом с древних времен. Еще при египетских фараонах врачи несли ответственность за неудачное лечение.

Современное общество, доверяя врачу (медицинскому работнику) жизнь и здоровье людей, хочет быть уверенным, что тот приложит все силы для достижения успеха. Для этого общество старается установить жесткий контроль деятельности врача (медицинского работника). При этом используются механизмы юридической ответственности.

Помимо юридической ответственности существует моральная ответственность, заключающаяся в общественном осуждении человека, преступившего общепринятые нормы поведения.

Юридическая ответственность регулируется государством, моральная — обществом

Граница между двумя видами ответственности довольно подвижна. Так, одно и то же деяние, которое еще вчера рассматривалось как злостное правонарушение и каралось уголовным наказанием, сегодня может быть выведено из сферы юридической ответственности, и считаться неприемлемым только по моральным соображениям. Например , в некоторых странах разрешили эвтаназию безнадежных страдающих больных, больных в вегетативном состоянии, выведя это деяние из сферы уголовного преследования. Однако многие люди считают эвтаназию неприемлемой по моральным соображениям, и немало врачей отказывается от ее проведения. То же можно сказать и об абортах. В разные времена и в разных странах они были категорически запрещены, а те, кто их производил, подвергался уголовному преследованию. Сегодня отношение общества к абортам изменилось, в большинстве стран они разрешены, хотя применяются различные ограничения в показаниях к их производству. Вместе с тем, в определенных слоях общества аборты осуждаются по моральным соображениям, и, например, в нашей стране все большее количество врачей отказываются от их проведения.

Виды юридической ответственности

Различают несколько видов юридической ответственности медицинских работников: уголовную, административную, дисциплинарную (в том числе — материальную) и гражданско-правовую.

Уголовная ответственность

В особо опасных случаях за совершение преступлений медицинские работники привлекаются к уголовной ответственности. В УК РФ нет специальных статей об ответственности медицинских работников. Они могут быть привлечены к уголовной ответственности по общим статьям.

По окончании операции у больного была оставлена в брюшной области салфетка. Хирург перед наложением швов спросил у операционной сестры, каков результат подсчета салфеток. Она ответила, что все в порядке. Через несколько дней у больного развилась кишечная непроходимость. После повторной операции, в ходе которой в брюшной полости была обнаружена, а затем удалена салфетка, послужившая причиной непроходимости, больной скончался. Врач и операционная медсестра были осуждены за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности.

Административная ответственность

Должностные лица и рядовые работники медицинских учреждений за совершение административных проступков несут ответственность в соответствии с Кодексом административных правонарушений в форме предупреждения, штрафа, исправительных работ, назначаемых судом и др.

Например , после плановой проверки поликлиники представителями Роспотребнадзора главный врач был оштрафован за выявленные нарушения санитарно-эпидемиологического законодательства.

Дисциплинарная ответственность

Медицинские работники состоят в трудовых отношениях с работодателями — поликлиниками, больницами, санаториями, институтами и другими медицинскими организациями. Соответственно за нарушение своих трудовых (служебных) обязанностей, в том числе и по отношению к пациентам, они несут ответственность в порядке, установленном трудовым законодательством. Согласно Трудовому кодексу, работодатель может наложить на своих работников дисциплинарные взыскания, вплоть до увольнения. При применении дисциплинарного взыскания администрация должна учитывать тяжесть проступка, обстоятельства, при которых он был совершен, предшествующее поведение работника и отношение его к своим обязанностям.

Медицинские работники могут быть уволены по инициативе администрации вследствие обнаружившегося их не соответствия выполняемой работе.

Медсестра В. была уволена с работы за несоблюдение правил асептики и антисептики, неумение правильно определить дозу вводимого лекарства. Несмотря на большой стаж работы в других медицинских учреждениях, она, как установлено, не приобрела навыков, необходимых для надлежащего выполнения обязанностей медицинской сестры детского ревматологического отделения городской больницы, что и явилось поводом к расторжению с ней трудового договора. Суд отказал В. в иске о восстановлении на работе.

Материальная ответственность

За материальный ущерб, причиненный работодателю, работник несет материальную ответственность, которую регламентирует трудовое законодательство.

При инвентаризации в поликлинике обнаружилась недостача расходных материалов на сумму 10376 руб. За их хранение отвечала старшая медсестра поликлиники, с которой был заключен договор о полной материальной ответственности. Не дожидаясь приказа главного врача, она внесла необходимую сумму в кассу поликлиники.

Гражданско-правовая ответственность

Гражданско-правовая ответственность предполагает применение санкций имущественного характера для компенсации вреда жизни и здоровью, причиненного при оказании медицинской помощи.

После неудачной внутривенной инъекции у больного, по профессии столяра-краснодеревщика, развилась контрактура мышц предплечья. В результате он не мог выполнять "тонкие", наиболее оплачиваемые работы. Пациент обратился в суд с иском о возмещении утраченного заработка. Суд обязал больницу оплатить столяру 80 тыс. рублей.

Внеся необходимую сумму, главный врач пытался взыскать ее с медсестры, выполнявшей инъекцию. Однако юрист больницы объяснил, что это можно сделать только по суду, руководствуясь положениями Трудового кодекса в части, касающейся материальной ответственности работников. Получив разъяснение юриста, главный врач не счел необходимым выставлять регрессный иск медсестре.

Страхование гражданской ответственности медработников

Размер компенсационных выплат за вред, причиненный жизни и здоровью пациента при оказании медицинской помощи, назначенный судом, может оказаться достаточно крупными. Не каждая медицинская организация (медицинский работник — индивидуальный предприниматель) сможет понести такие расходы.

Ответственность в сфере охраны здоровья (гражданско–правовая ответственность)

На этот случай для защиты прав пострадавшей стороны выработан механизм обязательного страхования гражданской ответственности, который широко применяется во многих странах. В нашей стране широко применяется страхование гражданской ответственности водителей, владельцев иных средств повышенной опасности. В настоящее время идет работа над разработкой правовых основ страхования гражданской ответственности медицинских организаций (медицинских работников — индивидуальных предпринимателей). Подчеркнем, что медицинские работники, работающие по трудовому договору, гражданской ответственности за причинение вреда здоровью пациентов не несут и страховать ее не обязаны.

Таблица 1

Виды юридической ответственности медицинских работников

Виды юридической ответственности	Уголовная	Административная	Гражданско-правовая	Дисциплинарная	Материальная
Правовое нарушение	Преступление	Административный проступок	Гражданско-правовой акт	Дисциплинарный проступок	Материальный ущерб, нанесенный работодателю
Субъект привлечения		Административные органы, реже — суд		Администрация предприятия	Администрация предприятия, суд
	Лишение свободы, ограничение свободы, арест и др.	Штраф, лишение права, административный арест и др.	Пеня, возмещение вреда	Замечание, выговор, увольнение	Денежное взыскание
Юридический порядок	Уголовный кодекс, Уголовно-процессуальный кодекс	Кодекс об административных правонарушениях	Гражданский кодекс	Трудовой кодекс	Трудовой кодекс
Правоприменительный акт	Приговор суда	Постановление	Решение суда	Приказ работодателя	Приказ работодателя, решение суда

Ответственность за коллегиальные решения

Нередко в сложных случаях врачи прибегают к помощи коллег в форме проведения консультации или консилиума. Считается, что коллегиальность клинических решений может спасти врача от юридической ответственности в случае неблагоприятного исхода и иска пациента. Так ли это?

Уголовно-правовая доктрина, из которой исходят судьи в нашей стране, такова, что при неумышленном причинении вреда, если к нему причастны двое или более лиц, они не могут быть привлечены к уголовной ответственности. Таким образом, если лечащий врач (например, хирург) был согласен с мнением консилиума, который проводился с участием более опытных коллег и представителей администрации (зам. главного врача, зав. отделением), а в ходе операции выяснилось, что это мнение было ошибочным и в результате наступили последствия в виде вреда здоровью пациенту, то лечащий врач не будет привлечен к уголовной ответственности. Это означает, что никто из участников медицинского происшествия от уголовного преследования в данном случае не пострадает. Иными словами, коллегиальность решения может защитить врача в случае уголовного иска.

Противоположный подход в оценке последствий коллегиального медицинского решения определил законодатель в Гражданском кодексе РФ. Прежде всего, иск за причиненный вред здоровью пациента будет предъявлен юридическому лицу — лечебному учреждению (ст. 1068 ГК РФ). Только на следующем этапе само лечебное учреждение сможет предъявить иск регресса причинителям вреда — членам консилиума (ст. 1081 ГК РФ). Гражданско-правовая ответственность предусматривает солидарную ответственность врачей (ст. 1080 ГК РФ), поставивших свои подпись под совместными рекомендациями. На усмотрение суда с учетом требований регрессного иска, согласно степени вины каждого участника возмещение вреда может быть разделено поровну, если степень вины каждого определить невозможно (ст. 1081 ГК РФ). В случае оформления несогласия с общим решением кого-либо из членов консилиума суд может исключить его из числа солидарных ответчиков.

Адвокат (г. Москва)

Б.Л.БОРИСОВ

Система обязательных для всего общества норм (правила поведения), установленные государством, называется правом.

Система законодательства строится по основным видам общественных отношений, отраслям, государственной, хозяйственной и социально-культурной деятельности.

Совокупность взаимосвязанных законов и иных актов, регулирующую ту или иную сферу жизнедеятельности, называется отраслью законодательства:

1) Гражданское законодательство;

2) Трудовое законодательство;

3) Законодательство о браке и семье;

4) Законодательство о здравоохранении и т.д.

Правовыми основами законодательства о здравоохранении являются:

— Соответствующие статьи конституции РФ;

— Федеральный закон № 323-ФЗ от 2011 года, «Основы охраны здоровья граждан РФ»;

— Указы и другие нормативные акты президента России;

— Постановления правительства РФ;

— Приказы, инструкции и положения МЗ РФ.

Под правонарушением понимается виновное противоправное действие (или бездействие) лица, способного самостоятельно отвечать за свои поступки.

Основными признаками правонарушения являются:

— причинение вреда обществу;

— невыполнение своих обязанностей ил нарушение прав других лиц;

— нарушение других норм;

— умышленное или по неосторожности совершённое действие.

Правонарушения медицинских работников в зависимости от степени общественной опасности подразделяются на противоправные проступки , непредусмотренные уголовным кодексом, и преступления, которые влекут за собой уголовную ответственность.

Проступки могут быть: гражданскими, административными и дисциплинарными.

Правовые основы здравоохранения. Правовая ответственность в сфере охраны здоровья.

Под профессиональными преступлениями медицинских работников понимаются такие преступления, которые осуществляются при чисто профессиональных функциях с нарушением современных требований медицинской науки и практики, положениями медицинской этики и деонтологии, предписаний законов, принятых нормативных актов.

Вопросы охраны здоровья граждан, отражённые в Федеральном законе РФ №323-ФЗ.

21 ноября 2011 года Государственной Думой РФ утверждён и принят закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ». В законе даны основные понятия, используемые в здравоохранении, регулирование законодательства в сфере охраны здоровья граждан, основные принципы охраны здоровья, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи. В Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 101 статья, связанные с регулированием отношений, возникающих в сфере охраны здоровья граждан РФ.

Обязанности пациента

Несомненно, что кроме прав пациент имеет обязанности.

Из «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» вытекает, что пациент обязан

1. проявлять в общении с медицинскими работниками уважение и такт,
2. сообщать врачу всю информацию, необходимую для постановки диагноза и лечения заболевания,
3. после дачи согласия на медицинское вмешательство неукоснительно выполнять все предписания лечащего врача,
4. соблюдать правила внутреннего распорядка учреждения здравоохранения, где он находится,
5. сотрудничать с врачом при получении медицинской помощи,
6. немедленно информировать врача об изменении состояния своего здоровья в процессе диагностики и лечения,
7. незамедлительно обращаться к врачу при подозрении на наличие либо при наличии заболевания, представляющею опасность массового распространения,
8. не предпринимать действий, способных нарушить права других пациентов.

В настоящее время необоснованное невыполнение больным целесообразных предписаний врача, необоснованный отказ от приема лекарств и процедур, существенное нарушение диеты, снижающее эффективность лечения, при подробном и правильном оформлении в медицинской документации с указанием дат, времени, обстоятельств и свидетелей нарушения лечения можно расценить как добровольный отказ от медицинского вмешательства, т.е. при нарушении пациентом обязанностей, предписанных законом или определенных гражданско-правовым договором, врач имеет право отказаться от его лечения. Однако в данном случае важно все грамотно оформить с юридической точки зрения.

Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.

Правила внутреннего распорядка медицинской организации нигде законодательно не закреплены. Они были утверждены Наркомздравом СССР И ноября 1948 г. и морально несколько устарели, но берутся за основу на всей территории РФ.

5. Ответственность в сфере охраны здоровья

В принципе они должны утверждаться руководителем конкретного медицинского учреждения по согласованию с юристом, обслуживающим данное лечебно-профилактическое учреждение, и доводиться до сведения граждан, обращающихся за медицинской помощью.

В Правилах внутреннего распорядка медицинского учреждения должны быть указаны:

• порядок обращения пациентов в медицинскую организацию;
• порядок выписки из медицинской организации и перевода пациента в другую медицинскую организацию;
• права и обязанности пациентов;
• порядок разрешения споров и конфликтов между медицинской организацией и пациентом;
• порядок предоставления информации пациенту, членам его семьи или близким родственникам о состоянии здоровья пациента;
• порядок выдачи выписок из медицинских документов или их копий пациенту или другим лицам;
• время работы организации, должностных лиц медицинской организации;
• перечень платных медицинских услуг и порядок их оказания в медицинской организации;
• другие существенные для реализации прав пациентов сведения, предоставляемые по решению органов местного самоуправления.

В принципе больнице следует иметь юрисконсульта, специализирующеюся в области медицинских вопросов. Между лечебным учреждением и больным в гражданско-правовом порядке целесообразно заключить договор, своего рода соглашение, в котором необходимо выделить пункты, нарушение которых со стороны больного будет равнозначно отказу от лечения. В договоре обязательно указать, что больной в этих случаях подлежит выписке из больницы за нарушение условий пребывания в ней, а медицинский персонал ответственности за него не несет.

К сожалению, сейчас во многих больницах существует практика необоснованной соответствующими документами и правильным оформлением историй болезни выписки недолечившихся больных «за нарушение режима», что чревато возможностью вполне оправданных исков в судебные инстанции вплоть до уголовного преследования неграмотных в юридическом плане врачей. Очевидно отсутствие юридической основы для отказа в лечении больному, не ознакомленному «под роспись» с правилами внутреннего распорядка.

Здесь также возникает вопрос о праве пациента на индивидуальный, привычный, удобный и материально выгодный для него распорядок, естественно, не входящий в противоречие с соблюдением общественного порядка и необходимостью выполнять предписания врачей. В особых случаях будет вполне законно временно отпускать больных из отделения для устройства своих дел, предварительно разъяснив им ситуацию и опасность развития осложнений, оформив все соответствующим образом в истории болезни по вышеописанному принципу. Таким образом, пациент берет на себя ответственность за возможные последствия отлучки из-под медицинского наблюдения.

В некоторых случаях возникают ситуации, в которых пациенты умышленно совершают противоправные действия: причиняют повреждения медицинским работникам, оскорбляют их, портят имущество медицинских учреждений, делают ложные вызовы врача или бригады скорой помощи. В данных случаях наступает гражданская, административная или уголовная ответственность.

С таких пациентов целесообразно взыскивать в добровольном или судебном порядке компенсацию имущественного и морального вреда. При совершении хулиганских действий с причинением телесных повреждений или оскорблений администрации лечебно-профилактического учреждения или потерпевшему медицинскому работнику не следует стесняться привлекать виновных к уголовной ответственности (ст. 130 - «Оскорбление»; ст. 213 - «Хулиганство») и дополнительно взыскивать с них возмещение морального вреда. Умышленное уничтожение или повреждение чужого имущества, если эти действия не повлекли причинение значительного ущерба, влечет за собой наложение административного штрафа по ст. 7.17 КоАП РФ.

В заявлении правоохранительным органам следует кратко указать обстоятельства происшествия (когда, где, кто, в присутствии кого, что конкретно совершил); заявление должно завершаться четко выраженной просьбой о привлечении виновного к уголовной или административной ответственности, например: «Прошу привлечь виновного к административной ответственности».

Статья 98. Ответственность в сфере охраны здоровья

Как следует из ч. 1 комментируемой статьи, к лицам, обязанным нести ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством РФ, отнесены органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций.

Вред, причиненный гражданину или юридическому лицу в результате незаконных действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления либо должностных лиц этих органов, в том числе в результате издания не соответствующего закону или иному правовому акту акта государственного органа или органа местного самоуправления, подлежит возмещению. Вред возмещается за счет соответственно казны РФ, казны субъекта РФ или казны муниципального образования (ст. 1069 ГК РФ).

Должностное лицо - лицо, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющее функции представителя власти либо выполняющее организационно-распорядительные, административно-хозяйственные функции в государственном органе или органе местного самоуправления.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Возможными правовыми последствиями за нарушение законодательства в этой сфере выступают следующие виды юридической ответственности:

1) дисциплинарная;

2) административная;

3) уголовная;

4) гражданско-правовая.

Дисциплинарная ответственность предполагает наложение мер за дисциплинарные проступки на рабочих и служащих администрацией предприятий, учреждений, организаций. Привлечение к дисциплинарной ответственности должно осуществляться работодателем согласно правилам внутреннего трудового распорядка. Процедура применения дисциплинарных взысканий определяется в правилах внутреннего трудового распорядка в соответствии с Трудовым кодексом РФ 2001 г.*(563)

В соответствии со ст. 192 ТК РФ за совершение дисциплинарного проступка, т.е. за неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей, работодатель имеет право применить следующие дисциплинарные взыскания:

1) замечание;

2) выговор;

3) увольнение по соответствующим основаниям.

Конкретные меры дисциплинарных взысканий определяет руководитель медицинского учреждения, исходя из степени тяжести допущенного сотрудником дисциплинарного проступка. В учет оценки вины работника входят обстоятельства, при которых допущено неисполнение (ненадлежащее) исполнение возложенных на него служебных обязанностей, предыдущее отношение к выполнению работы, наличие дисциплинарных взысканий за предыдущий период работы либо применение мер поощрений и т.п.

Административная ответственность применяется за административные проступки органами внутренних дел, административными комиссиями при районной, городской администрации, различными инспекциями, в том числе и санитарными, а в отдельных случаях также и судом. Такая ответственность может наступить в виде предупреждения, штрафа, временного лишения определенного права и др.

Общегосударственные интересы, охрана которых предусмотрена в охранительных институтах административного права, защищаются независимо от защиты интересов частных лиц.

Административная ответственность заключается в применении к лицу (субъекту), совершившему административное правонарушение, предусмотренных законом мер государственного принуждения в установленном для этого процессуальном порядке.

Кодекс РФ об административных правонарушениях 2001 г.*(564) содержит различные составы правонарушений в сфере обеспечения здоровья граждан.

Применительно к рассматриваемому вопросу основанием для наступления ответственности могут являться нарушения конституционных положений, имеющих, как известно, прямое действие. Так, Конституция РФ (ч. 3 ст. 41) предусматривает ответственность за сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, в соответствии с федеральным законом. Под сокрытием фактов и обстоятельств понимается не только утаивание определенной информации, но и распространение заведомо недостоверной информации о состоянии окружающей среды, санитарно-эпидемиологической обстановке и других фактах и событиях (катастрофах, авариях и т.д.). За нарушение данного предписания установлена административная ответственность по ст. 8.5 "Сокрытие или искажение экологической информации" КоАП РФ.

Стоит отметить, что последствия совершения данного деяния могут иметь не только административно-правовой, но и уголовно-правовой характер.

Кроме того, в рамках административной юстиции на защиту граждан от посягательств в сфере обеспечения их прав в сфере охраны здоровья направлены положения специальной гл. 6 "Административные правонарушения, посягающие на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность" КоАП РФ. К числу административных составов в рассматриваемой сфере можно отнести следующие правонарушения:

сокрытие источника заражения ВИЧ-инфекцией, венерической болезнью и контактов, создающих опасность заражения (ст. 6.1);

незаконное занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо народной медициной (целительством) (ст. 6.2)

нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и законодательства о техническом регулировании (ст. 6.3);

нарушение санитарно-эпидемиологических требований к эксплуатации жилых помещений и общественных помещений, зданий, сооружений и транспорта (ст. 6.4);

нарушение санитарно-эпидемиологических требований к питьевой воде (ст. 6.5)

нарушение санитарно-эпидемиологических требований к организации питания населения (ст. 6.6);

нарушение санитарно-эпидемиологических требований к условиям воспитания и обучения (ст. 6.7);

незаконный оборот наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов и незаконные приобретение, хранение, перевозка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества (ст. 6.8);

потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача (ст. 6.9);

вовлечение несовершеннолетнего в употребление пива и напитков, изготавливаемых на его основе, спиртных напитков или одурманивающих веществ (ст. 6.10);

пропаганда наркотических средств, психотропных веществ или их прекурсоров, растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, и их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры (ст. 6.13);

производство либо оборот этилового спирта, алкогольной или спиртосодержащей продукции, не соответствующих требованиям государственных стандартов, санитарным правилам и гигиеническим нормативам (ст. 6.14);

нарушение правил оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, хранения, учета, реализации, перевозки, приобретения, использования, ввоза, вывоза или уничтожения растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, и их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры (ст. 6.16);

нарушение установленных законодательством о физической культуре и спорте требований о предотвращении допинга в спорте и борьбе с ним (ст. 6.18).

Уголовная ответственность выступает в качестве правового последствия совершенного преступления и выражается в государственном принуждении в форме наказания. Для привлечения к уголовной ответственности необходимо возбуждение уголовного дела, последующее расследование и судебное разбирательство.

В соответствии со ст. 14 УК РФ основанием привлечения конкретного лица или медицинского работника к уголовной ответственности является совершение им правонарушения - преступления, под которым понимают виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное УК РФ под угрозой наказания.

Уголовная ответственность применяется за совершение преступлений, т.е. общественно опасных деяний, запрещенных нормами уголовного права, источником которых является Уголовный кодекс РФ. Преступление влечет уголовное наказание в виде штрафа, исправительных работ, лишения свободы и даже исключительную меру наказания.

Как указано выше, за нарушение конституционных положений об обеспечении права каждого на информацию о состоянии окружающей среды (ч. 3 ст. 41 Конституции РФ) предусмотрена как административная, так и уголовная ответственность. Применительно к уголовному праву за нарушение данного предписания установлена уголовная ответственность по ст. 237 "Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей" УК РФ. Субъект правонарушения специальный - соответствующе должностное лицо, в служебные обязанности которого входит предоставление населению необходимой информации.

В свою очередь, уголовно-правовые деяния в сфере прав граждан на охрану здоровья, находящиеся под запретом уголовного права, объединены в гл. 25 "Преступления против здоровья населения и общественной нравственности" УК РФ. К числу уголовно-правовых составов в рассматриваемой сфере можно отнести следующие преступления:

незаконные приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов (ст. 228);

незаконные производство, сбыт или пересылка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов (ст. 228.1);

нарушение правил оборота наркотических средств или психотропных веществ (ст. 228.2);

склонение к потреблению наркотических средств или психотропных веществ (ст. 230);

организация либо содержание притонов для потребления наркотических средств или психотропных веществ (ст. 232);

незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта (ст. 234);

незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235);

нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236);

производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности (ст. 238).

Гражданско-правовая ответственность представляет собой установленные нормами гражданского права юридические последствия неисполнения или ненадлежащего исполнения лицом своих обязанностей, что связано с нарушением субъективных гражданских прав другого лица.

Гражданско-правовая ответственность наступает в случае нанесения материального или морального вреда здоровью, подлежащего возмещению виновными лицами или организациями (гл. 59 ГК РФ).

Гражданско-правовая ответственность в сфере охраны здоровья граждан является, как правило, внедоговорной (деликтной). Такая ответственность наступает в случаях, предусмотренных законом.

Основанием для возмещения вреда является ненадлежащее исполнение своих служебных обязанностей медицинскими работниками учреждений, оказывающих медицинскую помощь. По общему правилу ответственность за действия своих сотрудников несут организации.

Согласно ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред (ущерб), причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Учреждения здравоохранения независимо от форм собственности, а также частнопрактикующие врачи (специалисты, работники), участвующие в системе обязательного медицинского страхования, несут ответственность за вред (ущерб), причиненный застрахованным гражданам их врачами либо другими работниками здравоохранения.

Существуют общие правила возмещения вреда, предполагающие соблюдение принципов (условий) возложения гражданско-правовой ответственности:

противоправное нарушение возложенных законом или договором обязанностей и прав других лиц;

наличие вреда (убытков);

причинная связь между поведением правонарушителя и наступившими последствиями;

вина правонарушителя.

Существенным обстоятельством для возложения ответственности на виновных лиц является необходимость установления причинно-следственной связи между возникшим вредом и действиями (бездействием) конкретных лиц, ответственных за проведение лечения граждан.

Ответственность за вред (ущерб) наступает в случае наличия причинно-следственной связи между деяниями (действием либо бездействием) работников учреждений здравоохранения независимо от форм собственности или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) и наступившими последствиями у застрахованного пациента.

В случае, когда медицинскую помощь ненадлежащего качества оказали несколько учреждений здравоохранения независимо от форм собственности или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) либо действия самого пациента оказали влияние на качество медицинской помощи, наступает смешанная ответственность. При этом ее размер определяется соответственно степени вины каждой из сторон.

Согласно ст. 1064 ГК РФ вред (ущерб), причиненный личности (в системе обязательного медицинского страхования - застрахованному), подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (ущерб).

Законом обязанность возмещения вреда (ущерба) может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда (ущерба).

Вред здоровью подлежит определению в установленном законом порядке, а именно перечисленными в законе средствами доказывания. Особое значение при решении вопросов о наличии вреда здоровью, его размере, причинной связи между деянием (действием или бездействием) и наступившими неблагоприятными последствиями для здоровья играет экспертное заключение, полученное в установленном порядке.

Возмещение вреда (ущерба) состоит в выплате потерпевшему денежной суммы, которую он произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного здоровья в связи с оказанием ему некачественной медицинской или лекарственной помощи, а также возмещением упущенной выгоды и морального ущерба.

Таким образом, убытки у потерпевшего могут возникнуть в связи с его расходами на лечение, послеоперационное восстановление и реабилитацию, составляющие реальный ущерб. Кроме того, в перечень возможных убытков может быть включена упущенная выгода, представляющая неполученные доходы в результате совершенного правонарушения.

Лица, совместно причинившие вред (ущерб), отвечают перед потерпевшим солидарно (ст. 1080 ГК РФ).

В случае, когда лицо возместило вред (ущерб), причиненный другим лицом, оно имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом (ст. 1081 ГК РФ).

Таким образом, медицинское учреждение, возместившее вред пациенту за своих сотрудников, в дальнейшем получает права по взысканию с них суммы возмещения.

Следует учесть, что ст. 238 ТК РФ предусмотрена материальная ответственность за ущерб, причиненный работодателю. Работник обязан возместить работодателю причиненный ему прямой действительный ущерб. Неполученные доходы (упущенная выгода) взысканию с работника не подлежат.

В соответствии с п. 15 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 16 ноября 2006 г. N 52 "О применении судами законодательства, регулирующего материальную ответственность работников за ущерб, причиненный работодателю"*(565) под ущербом, который работник обязан возместить, понимается необходимость для работодателя произвести затраты на возмещение ущерба, причиненного работником третьим лицам.

Под ущербом, причиненным работником третьим лицам, следует понимать все суммы, которые выплачены работодателем третьим лицам в счет возмещения ущерба. При этом необходимо иметь в виду, что работник может нести ответственность лишь в пределах этих сумм и при условии наличия причинно-следственной связи между виновными действиями (бездействием) работника и причинением ущерба третьим лицам.

Размер возмещения зависит от величины понесенных на лечение расходов, длительности нетрудоспособности застрахованного, результата (выздоровление, хронизация полученного заболевания либо травмы, инвалидность, смерть застрахованного), а для работающего - также от степени утраты трудоспособности и размера утраченного заработка (дохода).

Размер возмещения определяется на основании счетов соответствующих организаций и других документов либо согласно ценам, сложившимся в той местности, в которой потерпевший понес эти расходы, а также документов, подтверждающих размер утраченного заработка.

Суммы возмещения вреда (ущерба) подлежат индексации в связи с повышением стоимости жизни в установленном законом порядке.

В числе способов защиты прав, установленных ст. 12 Гражданского кодекса РФ (часть первая)*(566), предусмотрена компенсация морального вреда.

Нематериальные блага согласно ст. 150 ГК РФ помимо прочих включают также жизнь и здоровье гражданина, которые принадлежат ему от рождения и неотчуждаемы.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания), суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (ст. 151 ГК РФ).

По общему правилу моральный вред может быть причинен только гражданину (физическому лицу), что связано с физиологическими особенностями человеческого организма, способного воспринимать воздействие внешних физических факторов и реагировать на это воздействие естественным образом. Суду предоставлено право самостоятельно определять размер возмещения с учетом всех обстоятельств как способствующих наступлению ущерба, так и являющихся проявлением последствий такого воздействия. Оценке подлежит степень физических и нравственных страданий лица, которому причинен вред, с учетом его индивидуальных особенностей. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

К компенсации морального вреда при нарушении личных неимущественных прав граждан относится компенсация морального вреда, причиненного не только повреждением здоровья, но и смертью человека. В этом случае потерпевшими считаются близкие родственники лица, умершего в результате проведения иммунопрофилактических мероприятий.

Согласно ст. 1094 ГК РФ лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. Пособие на погребение, полученное гражданами, понесшими эти расходы, в счет возмещения вреда не засчитывается.

Действия государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья, могут быть обжалованы в вышестоящие государственные органы, вышестоящим должностным лицам или в суд в соответствии с действующим законодательством.

Как известно, деятельность медицинских работников имеет особую социальную значимость, поскольку в руках врачей оказывается жизнь конкретного человека. С учетом этого, естественно, риск от неправильного медицинского вмешательства значительно возрастает как для самого пациента, так и для врача.

В Законе, к сожалению, не нашли отражение, конкретные статьи, регламентирующие вопросы профессиональной ошибки врачей, а они, как известно, не исключены в практике любого медицинского работника. Хотя в проекте и предусматривались соответствующая норма, и даже определение профессиональной ошибки. Данное нормативное решение, не нашедшее поддержки законодателя, на перспективу вполне согласовывалось бы с нормами проекта федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентом", принятие которого более четко и взвешенно определило бы механизм страхования и обеспечения страховых выплат при наступлении страховых случаев.

Представляется, что данная проблема своими корнями уходит в морально-этические аспекты медицинской деятельности, которые априори не предполагают формального отношения медицинских работников к своим должностным обязанностям.

Видимо, логика законодателя на данном этапе вызвана опасениями неизбежных негативных последствий закрепления права врача на ошибку. Ведь в таком случае не всегда можно будет рассчитывать на добросовестное поведение медицинского работника, который осведомлен о возможности финансовой компенсации отрицательного результата его деятельности. Иначе говоря, такое нормативное положение подсознательно может подталкивать, а в некоторых случаях вообще стимулировать врачей к ненадлежащему исполнению своих должностных обязанностей.

На этом фоне в литературе уже высказывались вполне логичные предложения для решения обозначенной профессиональной проблемы. В частности, отдельными специалистами предлагалось "не сводить к минимуму или иным образом ограничивать ответственность медиков, а закрепить дополнительные основания освобождения от ответственности исполнителя медицинских услуг"*(567). Данное предложение с учетом некоторых спорных аспектов, на наш взгляд, требует внимания со стороны законодателя.

В этой связи своевременным также представляется использование в деятельности врача страховых инструментов, позволяющих часть рисков профессиональной деятельности переложить на страховые компании.

Отметим, что страховые механизмы, как известно, становятся универсальными гарантами обеспечения прав и гарантий субъектов в различных областях общественной жизни, и медицинская сфера не является исключением. Причем в сфере страхования можно наблюдать как добровольные, так и обязательные ее начала, примером чему является также недавно принятый и уже упомянутый Закон "Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации". В таких случаях, когда на институциональном уровне используются императивные элементы, всегда идет речь о публичных интересах. Здоровье граждан и здравоохранение составляют именно эту сферу, поскольку государство закрепило и предоставило гражданам конституционные гарантии осуществления этих прав.

Анализ Закона тем не менее говорит о том, что законодатель четко не определился с тем, кто должен выступать страхователем и какая и в первую очередь чья ответственность подлежит страхованию?

В литературе высказывались справедливые критические замечания по поводу необходимости четкого определения вида страхования, поскольку в этой связи встает практический вопрос об использовании страхования гражданской ответственности медицинской организации или страхования профессиональной ответственности медицинского работника*(568).

Все же законодатель четко не показал приоритетность использования того или иного вида соответствующего страхования, допуская и стимулируя, наверное, их разумное сочетание. Подкрепляют эти доводы, на наш взгляд, ч. 2 ст. 98 Закона об охране здоровья, закрепляющие обязанность медицинских организаций, медицинских и фармацевтических работников нести ответственность за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вполне логичным является закрепление в Законе об охране здоровья специальных норм, определяющих обязанности по использованию страхования. В частности, п. 10 ч. 1 ст. 79 Закона закрепляет обязанность медицинской организации осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента при оказании медицинской помощи. Данная норма является очень своевременной, так как, в частности, при установлении профессиональной ошибки при оказании медицинской помощи (ст. 93) для реализации п. 1 ст. 1068 ГК РФ у большинства медицинских работников до сих пор не было материальных средств.

При этом, как следует из ст. 1072 ГК РФ, при недостаточности страхового возмещения для полного возмещения причиненного вреда лицо, застраховавшее свою ответственность в пользу потерпевшего, возмещает разницу между страховым возмещением и фактическим размером ущерба.

Несмотря на развитие страховых механизмов, призванных, как известно, компенсировать неблагоприятный исход действий медицинских работников, собственно само возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством РФ.

Данное установление продиктовано особой сферой профессиональной деятельности таких лиц, где публичные интересы преобладают над частными. В связи с этим возникает необходимость обеспечивать профессиональный уровень медицинской помощи, в том числе повышенными мерами юридической ответственности.

Кроме того, ряд деяний врача в рамках исполнения профессиональных (должностных) обязанностей могут быть квалифицированы в качестве преследуемых по закону административных и уголовных правонарушений, имеющих иногда достаточно тяжкие общественные последствия. Таким образом, в данном случае ответственность медицинского работника не может иметь альтернативный характер и заменена, например, на гражданско-правовые способы защиты нарушенных прав, а может быть, сопутствующей мерам административной или уголовной ответственности в зависимости от тяжести причиненного вреда.