Штрафы ГИБДД

Умышленное причинение себе вреда. Расследование пожаров при умышленном поджоге Состав умышленного причинения тяжкого вреда здоровью является

Здоровье граждан – это один из самых основных объектов, который охраняется уголовными нормами. Причинение вреда человеческому здоровью – это один из самых распространённых типов преступления. В юридической практике это деяние встречается гораздо чаще остальных видов преступлений. Ст. 111 УК закрепляет причинение тяжкого умышленного ущерба здоровью. В статье будет приведена квалификация этого преступного действия, а также мера наказания, которая следует за совершение деяния.

Общая характеристика и понятие преступления

Причинение тяжкого вреда здоровью – это деяние, которое характеризуется общественной опасностью, а также противоправностью. Может быть осуществлено как одним лицом, так и группой лиц. Проявляется преступление в виде нарушения целостности кожных покровов человека, а также может быть выражено дисфункцией какого-либо органа или всего организма в целом.

Уголовным законодательством такой вид преступления определяется по нескольким статьям:

Ст. 111 УК подразумевает умышленное причинение тяжкого вреда здоровью.
Ст. 113 и 114 закрепляют преступления, которые совершаются в состоянии аффекта либо в случае превышения мер самообороны.
Ст. 118 - преступления, которые были совершены по неосторожности.

Причинение ущерба в состоянии аффекта

Причинение тяжкого вреда здоровью может произойти в состоянии аффекта (закреплено в ст. 113, 114 УК). Под аффектом принято понимать эмоциональное состояние, проявляющееся кратковременностью и ярко выраженными вегетативно-двигательными проявлениями.

Объектом этого преступления считается здоровье человека. Наказание за такой вид преступного деяния применяется только к лицам, которые достигли 16 лет. Обязательным элементом преступления считается вина и умысел, который может быть как прямым, так и косвенным.

Прямой умысел говорит о том, что лицо при совершении действия осознавало всю опасность последствий. Косвенный умысел – лицо осознаёт опасность совершаемых действий, предвидит негативные последствия, не желает, но в то же время допускает возможность их наступления. Также элемент может быть охарактеризован безразличием преступника к опасным последствиям. Единственная особенность умысла в этом составе – он возникает внезапно.

Мотив деяния может выражаться в форме мести, ревности и т. д. Определение мотива очень важно для понимания, испытывал ли виновный душевное волнение в процессе совершения преступления.

Причинение вреда в случае превышения мер по необходимой самообороне

Причинение тяжкого вреда здоровью может произойти в случае превышения предпринятых мер по самообороне. В этом случае важным будет выяснить, какие именно действия не будут считаться преступными.

Не будет расцениваться как преступление причинённый вред при задержании лица, которое совершало преступление. Этот факт учитывается только в том случае, когда иными способами задержать преступника не представляется возможным, и при этом не были превышены необходимые меры.

Если меры задержания не соответствовали степени и характеру опасности совершённого деяния и лицу был причинён вред, который не соотносится по степени опасности с обстановкой преступления, такое действие не будет преступным только в случае отсутствия умысла.

Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью

Этот вид деяния считается одним из самых опасных преступлений, которые направлены против человеческого здоровья. Тяжкий вред причиняется любым способом, из этого и вытекает разнообразие последствий совершённого преступления.

Самый важный признак такого деяния – это опасность не только для здоровья, но и для жизни человека. Для того чтобы определить уровень тяжести вреда, потерпевший обязан пройти медицинскую экспертизу, на основании которой будет проводиться дальнейшая квалификация преступления.

Правовой анализ преступления

Причинение тяжкого вреда здоровью УК РФ ст. 111 характеризуется определённым составом, благодаря которому есть возможность дать правильную оценку деянию и отделить его от смежных с ним действий. В элементы состава входят: объект преступлений, субъект, объективная и субъективная стороны.

Объективная сторона и объект

Объектом преступного действия выступает здоровье человека. Посягательство на здоровье может быть произведено даже с момента родов. Причинение тяжкого вреда здоровью человека не исключает вину даже в том случае, когда ущерб был нанесён с предварительного согласия потерпевшего.

Объективная сторона в этом случае может быть в форме действия или бездействия. Чаще всего она проявляется в форме действия с использованием различных предметов или оружия.

Тяжкий вред может быть причинён как физическим, так и психическим путём. Последний случай возможен, например, при сообщении человеку ложной информации, вследствие которой лицу причиняется травма, влекущая заболевания.

Для того чтобы ответственность наступила, обязательным обстоятельством должна служить причинная связь, которая возникает между действием и последствием.

Субъективная сторона и субъект

Причинение тяжкого вреда здоровью в качестве субъективной стороны предполагает наличие вины. Анализируя преступление, можно сделать вывод – законодатель прибегает к объединению неосторожного и умышленного преступного действия. Эти преступления в сочетании друг с другом образуют действие со специфическим содержанием субъективной стороны. Последствия вменяются только в том случае, если они были обусловлены совершением преступления.

Если действие носит материальный характер, тогда причиной будет считаться не само деяние, а наступившее последствие. Если деяние совершалось с осознанием опасности последствий, в таком случае умысел будет прямым. Когда лицо допускает наступление последствий, но относится к ним с безразличием, умысел будет считаться косвенным.

Особенность преступления состоит в том, что преступник может стремиться к наступлению последствий. В таком случае совершённое действие квалифицируется исходя из результатов деяния.

Если со стороны виновного исходила угроза причинения тяжкого вреда здоровью, но при определённых обстоятельствах преступник не смог воплотить её в жизнь, он будет отвечать конкретно за тот вред, на который был направлен его умысел (в том случае, когда наличие умысла удастся доказать).

Субъектом преступления в этом случае будет вменяемое лицо, которому исполнилось 14 лет. Привлечение к ответственности осуществляется именно тогда, когда виной охвачены все обстоятельства, которые свойственны совершенному преступлению.

Элементы, необходимые для возникновения обязательств и ответственности за причинённый вред

Обязательства вследствие причинения вреда появляются только при наличии условий:

противоправности;
причинной связи;
вины;
вреда.

Противоправность – это действия, которые посягают на отношения, охраняемые уголовно-правовой нормой.

нарушает норму права;
нарушает субъективные права лица;

Вина – это отношение субъекта к совершаемому опасному действию, которое закреплено уголовным законом. Элементами вины в этом случае будут воля и сознание, которые своей совокупностью образуют содержание преступления. Таким образом, вина может характеризоваться волевыми и интеллектуальными аспектами.

Причинная связь – отношение между последствием и действием.

Обязательства вследствие причинения вреда наступают лишь за те последствия, которые возникли в результате совершения преступного действия. Ответственность не налагается, если последствия возникли из-за воздействия третьих лиц или под влиянием каких-либо внешних факторов.

Вред – это условие, без которого невозможно наступление ответственности. Под словом "вред" понимают:

Телесные повреждения, а именно нарушение целостности органов либо тканей.
Патологическое состояние, которое возникает впоследствии применения различных факторов внешнего воздействия.

Ответственность

Причинение тяжкого вреда здоровью - статья 111 УК РФ.

За совершение деяния, которое закреплено в первой части ст. 111, законодатель предусматривает лишение свободы:

Часть первая - сроком от 2 до 8 лет.
Часть вторая – от 3 до 10 лет.
Часть третья – от 5 до 12 лет.
Часть четвёртая – от 5 до 15 лет.

При определении меры наказания суд, как правило, исходит из отягчающих, а также смягчающих вину обстоятельств.

Среди многих проблем, стоящих перед государством, юридической наукой на современном этапе сложных экономических и политических преобразований особое место занимает разработка вопросов, связанных с охраной лица и обеспечением соблюдения прав и свобод граждан. В статье 27 Конституции РФ указано, что каждый человек имеет неотъемлемое право на жизнь, никто не может быть произвольно лишен жизни, обязанность государства - защищать жизнь человека, каждый имеет право защищать свою жизнь и здоровье, жизнь и здоровье других людей от противоправных посягательств, каждый человек имеет неотъемлемое право на жизнь, никто не может быть произвольно лишен жизни, обязанность государства - защищать жизнь человека.

Построение демократического правового государства существенно тормозится серьезным обострением криминогенной обстановки, ростом уровня преступности.

Преступность как социальный феномен характеризует одну из граней жизни общества, один из параметров, отражающих состояние жизнедеятельности социального организма на современном этапе исторического развития. Состояние преступности позволяет продиагностировать противоречия диспропорции общественного организма. Такие возможности появляются при анализе причин насильственной преступности. Ведь уровень насильственной преступности, выступает показателем уровня цивилизованности общества, позволяет оценить степень эффективности существующего в обществе социального устройства, а также определить уровень гуманности существующей в обществе системы общественных отношений.

Таким образом, с помощью анализа причин насильственной преступности можно влиять на состояние борьбы с этим явлением.

Борьба с преступностью обречена на безрезультатность и не достигнет своей цели, пока она не будет направлена на борьбу с причинами. Историческое развитие доказывает, что борьба с преступностью только, например, путем применения наказаний, к уменьшению преступности не влечет.

Знание обстоятельств криминологического характера выступает основным условием результативности уголовно-правового предупреждения. Поскольку причины насильственных преступлений прочно связаны с различными явлениями общественной жизни - с социальными, культурными, экономическими, политическими и другими отношениями, то влияние на них не может ограничиваться лишь мерами уголовно-правового характера.

Уже давно стало истиной утверждение, что если существует тип преступника, то объяснение этому следует искать в воздействии социальной среды, в воздействии на человека целого ряда условий, окружающих его со дня рождения и во время его детства, юношества. Поэтому можно сделать вывод, что основные причины преступности нужно искать не только и не столько в лице самого преступника, сколько в той системе, в которой он был воспитан в обществе, что сформировало условия для реализации преступных взглядов индивида. Современное общество имеет такую особенность, благодаря чему произошла девальвация человеческой жизни: прочно и надолго всех слоев населения закрепилась «установка на насилие», под которой следует понимать выражение ценностной ориентации в форме социально детерминированной склонности личности к ранее определенного отношения - позиции, к выбору насилия как средства реализации своих интересов и удовлетворения своих потребностей. Свидетельством чего использовалась статистика тяжкой насильственной преступности, кровавые столкновения на межнациональной почве, на основе религиозных взглядов и актов вандализма, разборок между преступными группировками.

Рассматривая общее определение насилия, можем утверждать, что насилие - есть равнодействующая социальных, биологических, генетических факторов. Его истоки находим в далеких прошлых временах, относящихся к периоду отделения человека от животного.

Можем предположить, что в те далекие времена существовал единственный фактор эволюции - биологический, и поэтому условия выживания требовали от человека целого ряда свойств, которые были полезными с этой целью (например: агрессивность).

Со временем в связи с ростом уровня культуры, образования, с подъемом благосостояния населения, с ростом роли социальной организации общества, в связи с движением общества по пути цивилизации происходит своеобразное «смягчения» морали, обычаев, улучшения человеческой природы.

Причины сегодняшнего насилия в нашем обществе мы видим в нарушении движения естественного саморазвития общества, саморазвивающейся системы развитие которой осуществляется в строгом причинной последовательности: экономические отношения - социальные отношения - идеологические отношения - политические отношения. Поэтому любое волевое насильственное вмешательство в этот естественного процесса, а именно это произошло в 1917 году, замена механизмов саморегулирования такой системы, попытки переделать их по определенному плану, неизбежно приводит к дестабилизации и непредвиденных последствий, к катастрофе. Поэтому можем утверждать, что насилие, которое наблюдается сегодня, является закономерным результатом перманентного насилия, которое осуществлялось тоталитарным государством на протяжении своего существования.

Умышленные убийства относятся к категории наиболее тяжких насильственных преступлений. Насилие над личностью как способ действия при посягательстве на жизнь человека является основным элементом этого преступления.

Судя по данным криминологических исследований, на рост и повышение общественной опасности насильственной преступности повлияли следующие факторы:

- коренная переоценка прежних ценностей и моральных принципов, все большее признание массовым сознанием власти денег, материального фактора как единственной ценности;
- обесценивание человеческой жизни, если оно не подкреплено высокими материальными показателями;
- общее размывание границ морального и аморального, нравственности;
- усиления масштабов и степени социальной конфликтности в обществе в связи с ростом социально-экономического дифференцировки населения, материального уровня граждан;
- существенная модификация уклада жизни и социального статуса значительной части населения, связанные с этим ожесточение и переориентация на любые средства достижения цели.

Рассмотрим конкретные причины и условия умышленных убийств. Среди обстоятельств, обусловливающих совершение умышленных убийств, выделяют безработицы, алкоголизм, пьянство, наркоманию, проблемы в быту, разврат, наличие в сознании виновных таких качеств, как жадность, стяжательство, корысть, имеющиеся серьезные недостатки в воспитательной работе, особенно среди молодежи, безнаказанность хулиганских проявлений, недостатки в деятельности учреждений исполнения наказаний по перевоспитанию лиц, отбывающих наказание, недостаточную работу органов внутренних дел с лицами, освобожденными из мест лишения свободы, ненадлежащую работу по выявлению фактов незаконного изготовления, хранения и ношения холодного и огнестрельного оружия, ненадлежащее реагирование органов внутренних дел на факты угроз убийством, преследование жертвы, а также подготовку к совершению преступления, недостатки в организации патрульно-постовой службы милиции по охране общественного порядка и безопасности граждан, недостаточный уровень раскрытия этих преступлений, а также других тяжких преступлений против личности.

Алкоголизм занимает одно из главных мест среди причин совершения умышленных убийств. Обычное или просто алкогольное опьянение происходит по - разному. Поведение человека, находящегося в состоянии опьянения, почти всегда обусловлена не только непосредственным воздействием алкоголя, но и другими факторами, связанными с воспитанием, обычным поведением, психологией и нравственностью. Состояние алкогольного опьянения обусловленных ею процессы в психике могут стать непосредственной причиной совершения умышленного убийства.

Как правило, бытовое пьянство, как и хронический алкоголизм и алкогольная деградация личности, часто обусловливают совершение преступлений, в том числе и умышленных убийств (иногда лицом, не находится в состоянии опьянения).

Значительное количество умышленных убийств совершается из хулиганских побуждений.

Причины и условия, предшествующие проявления хулиганства, в основном совпадают с причинами и условиями, обуславливающих совершение умышленных убийств. В связи с этим следует особо отметить, что обстановка безнаказанности хулиганов, имеет место, вселяет в их сознание чувство безответственности и нередко обусловливает совершение ими умышленных убийств.

Совершение убийств нередко вызывают проблемы в быту (разврат). У убийств, совершаемых в быту, как правило, предшествуют систематические скандалы между обвиняемым и потерпевшим, драки, угрозы и т. п.. Нередко об этом знают родственники, соседи, сожители, сотрудники обвиняемого и потерпевшего, однако во многих случаях никаких мер в отношении лиц, оказывающих такие действия, указанной категорией не употребляется. Отсутствие надлежащего реагирования на аморальное поведение виновного, предшествующей совершению преступления, является одной из существенных условий, способствующих совершению умышленных убийств.

Из года в год растет количество убийств из корыстных побуждений. Как уже отмечалось, это результат глубоких социально-экономических изменений, происходящих в стране, и изменений материального положения граждан. Непосредственными причинами корыстных убийств является наличие в сознании виновных таких качеств, как жадность, стяжательство, корысть.

Совершение умышленных убийств нередко способствуют имеющиеся серьезные недостатки в воспитательной работе, особенно среди молодежи (почти не осуществляется воспитательная работа в молодежной среде), в результате чего там распространяется пьянство, наркомания, азартные игры, что приводит к совершению преступлений, в том числе и умышленных убийств.

Среди лиц, совершающих умышленные убийства, большое количество ранее судимых. Это свидетельствует о серьезных недостатках в деятельности учреждений исполнения наказаний по перевоспитанию лиц, отбывающих наказание, о недостаточной работе органов внутренних дел, прокуратуры, суда с лицами, освобожденными из мест лишения свободы. Неудовлетворительная работа по перевоспитанию лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы - одна из основных причин, способствует проявлениям рецидива, в частности относительно совершения умышленных убийств. Во многих случаях досрочное освобождение из мест лишения свободы не только не способствует исправлению уволенных, но и вызывает у некоторых чувство безнаказанности за совершение преступления.

Одним из негативных явлений последних лет является безработица. Количество безработных граждан увеличивается с каждым годом. Нищенское существование, отсутствие материальных средств побуждают людей к совершению преступлений, в том числе умышленных убийств.

Изучение природы умышленных убийств показывает, что часто преступниками используется холодное и огнестрельное оружие. Это свидетельствует о том, что одним из условий, которое способствует совершению умышленных убийств, является наличие у значительной части населения холодного и огнестрельного оружия. Между тем, в некоторых органах внутренних дел ненадлежащим образом проводится работа по выявлению фактов незаконного изготовления, хранения и ношения холодного и огнестрельного оружия, а также по изъятию незарегистрированного охотничьего оружия.

В большинстве уголовных дел по убийствам на заказ, где удалось установить виновных, месту приобретения оружия и взрывчатых веществ преступники называют рынок. Сейчас в свободной торговле в широком ассортименте можно приобрести холодное оружие, за ношение которой Уголовным кодексом предусмотрена ответственность, чем объясняется непрерывное увеличение удельного веса преступлений, связанных с незаконным ношением, хранением, приобретением, изготовлением и сбытом оружия.

Совершению умышленных убийств иногда предшествуют обстоятельства, свидетельствующие о намерениях преступника совершить убийство. Это и высказывания об убийстве, угрозы убийством, преследование жертвы, а также подготовка к совершению преступления. Такие факты не получают надлежащего реагирования со стороны органов внутренних дел даже тогда, когда о них стало известно заранее. Практически не действует уголовно-правовая норма, предусматривающая ответственность за совершение такого преступления, как угроза убийством.

Совершению убийств, способствуют недостатки в организации патрульно-постовой службы милиции по охране общественного порядка и безопасности граждан.

Существенным недостатком, что непосредственно влияет на совершение умышленных убийств, является недостаточный уровень раскрытия этих преступлений, а также других тяжких преступлений против личности.

Но как показало проведенное нами изучение, в организации борьбы с умышленными убийствами до сих пор есть существенные недостатки и упущения. Активное предотвращение, профилактика умышленных убийств, устранение условий, способствующих их совершению, должны стать главной целью оперативно-служебной деятельности аппаратов уголовного розыска.

Борьба с умышленными убийствами является одной из важнейших задач правоохранительных органов и, прежде всего, органов внутренних дел и прокуратуры, на которые возложены функции по предупреждению, раскрытию и расследованию убийств.

Умышленное причинение себе вреда

ВВЕДЕНИЕ

До 1950-х годов на различия между покончившими с собой и теми, кто выжил после явных суицидальных действий, почти не обращали внимания. Stengel (1952) определил эпидемиологические различия между этими двумя группами и предложил термины «самоубийство» (суицид) и «попытка самоубийства» (суицидальная попытка) для разграничения этих форм поведения. Он полагал, что суицидальные намерения были существенными в обеих группах; иными словами, выжившие после совершения суицидальных действий являются, по сути, самоубийцами, потерпевшими неудачу при попытке покончить с собой. Эти идеи получили дальнейшее развитие в имевшей большое значение монографии Stengel и Cook (1958).

В 1960-е годы было предложено не рассматривать более суицидальные намерения во второй группе как существенные, поскольку установлено, что большинство лиц, предпринявших (по терминологии Stengel) «попытку самоубийства», «совершали соответствующие действия, будучи уверенными в своей относительной безопасности, полностью отдавая себе отчет - даже в самый критический момент - в том, что должны выжить, несмотря на прием чрезмерной дозы лекарств, а значит, нужно быть в состоянии вовремя раскрыть необходимую информацию для обеспечения своего спасения» (Kessel, Grossman 1965). По этой причине Kessel предложил заменить термин «попытка самоубийства» терминами «умышленное самоотравление» и «умышленное самоповреждение», которые были выбраны с таким расчетом, чтобы они указывали на явно преднамеренный характер такого поведения и при этом не содержали утверждения о наличии в данном случае желания умереть. К концу 1960-х годов эти идеи получили широкое признание.

Kreitman и его коллеги ввели термин «парасуицид» для обозначения «не фатального действия, при котором индивидуум намеренно наносит себе повреждения или принимает лекарственное вещество в количестве, значительно превышающем прописанные врачом или общепринятые терапевтические дозы». (Kreitman 1977, с. 3). Таким образом, исключается вопрос о том, была ли смерть желаемым результатом. Хотя термин «парасуицид» довольно широко употребляется, некоторые врачи по-прежнему придерживаются терминов «самоотравление» и «самоповреждение». Morgan (1979) предложил термин «умышленное причинение себе вреда» для обозначения единого понятия, охватывающего и умышленное самоотравление, и умышленное самоповреждение. Выдвигалось возражение, что этот термин иногда неправильно употребляется, так как указанные действия не обязательно причиняют вред (даже если совершающий их знает, что вред может быть причинен). Фактически ни один термин не является вполне удовлетворительным. В этой главе предпочтение отдается термину «умышленное причинение себе вреда», а не «парасуицид».

Различие между самоубийством и умышленным причинением себе вреда не абсолютно; напротив, эти явления частично совпадают. Некоторые из тех, кто не имел намерения умереть, погибают, поскольку их организм не выдержал воздействия принятых в чрезмерной дозе лекарственных препаратов; случается также, что человек, который намеревался покончить с собой, вопреки своему желанию выживает. Более того, многие больные амбивалентны в момент совершения причиняющих вред действий и не отдают себе полного отчета в том, хотят ли они умереть или остаться в живых.

Следует помнить, что среди тех, кто намеренно причинил себе вред, частота самоубийств в последующие 12 месяцев примерно в 100 раз выше, чем в общей популяции, и уже поэтому (об остальных причинах речь пойдет далее) необходимо серьезно относиться к такому явлению, как умышленное самоповреждение.

АКТ УМЫШЛЕННОГО ПРИЧИНЕНИЯ СЕБЕ ВРЕДА

Лекарства, применяемые при умышленном самоотравлении

В Соединенном Королевстве около 90 % направляемых в больницы общего профиля пациентов, умышленно причинивших себе вред, использовали для этой цели чрезмерную дозу лекарств, в большинстве случаев не представляющую серьезной угрозы для жизни. При этом чаще всего применяются анксиолитические препараты и неопиатные анальгетики , такие как салицилаты и парацетамол. В последние годы все больше употребляется парацетамол; это особенно опасно, так как он вызывает тяжелое поражение печени (Davidson, Eastham 1966) и может через определенное время привести к смерти больного, не намеревавшегося умирать. Ситуация усугубляется еще и тем, что к этому препарату часто прибегают более молодые индивидуумы, обычно не осознающие серьезности риска (Gazzard et al. 1976). Антидепрессанты используются примерно в 20 % случаев; в больших дозах они могут вызывать сердечную аритмию или судороги. В 1950-е годы для умышленного самоотравления обычно применялись барбитураты ; в наши дни их употребление сократилось, так как врачи стали все реже назначать эти лекарства. Почти 50 % мужчин и 25 % женщин незадолго до акта умышленного самоотравления (в течение шести часов) употребляли алкоголь (Morgan et al. 1975).

Методы умышленного самоповреждения

В Британии умышленное самоповреждение составляет от 5 до 15 % всех случаев намеренного причинения себе вреда у пациентов, госпитализируемых в больницы общего профиля (Hawton, Catalan 1987). Самый распространенный метод самоповреждения - нанесение себе ран, особенно в области предплечья или запястья; к этому типу относятся четыре пятых всех случаев самоповреждения у людей, направляемых в больницы общего профиля (см.: Hawton, Catalan 1987). Нанесение себе ран далее обсуждается отдельно. Встречаются также другие формы самоповреждения; так, увечья могут быть получены человеком, который намеренно совершил прыжок с большой высоты, бросился под колеса движущегося поезда или автомобиля или выстрелил в себя из огнестрельного оружия; утопление, не приведшее к смерти, нередко влечет за собой серьезные последствия для здоровья. Такие поступки совершают в основном сравнительно немолодые люди, намеревающиеся умереть (Morgan et al. 1975). Действия подобного рода более типичны для Северной Америки, чем для Британии.

НАМЕРЕННОЕ НАНЕСЕНИЕ СЕБЕ РАН

Различают три типа умышленно наносимых себе ранений: глубокие и опасные раны, нанесенные с серьезными суицидальными намерениями, чаще мужчинами; увечья, причиненные себе шизофрениками (часто в результате реакции на галлюцинаторные «голоса») или транссексуалами; поверхностные раны, не представляющие опасности для жизни. Здесь будет описана только последняя группа.

Ранения указанного типа чаще наносят себе молодые люди, у которых обычно имеются серьезные личностные проблемы, характеризующиеся низкой самооценкой, импульсивным или агрессивным поведением, неустойчивым, часто меняющимся настроением, трудностями в межличностных взаимоотношениях и склонностью к злоупотреблению алкоголем или наркотиками. Сообщалось также о наличии в этой группе проблем, связанных с половой идентификацией (Simpson 1976).

Обычно в подобных случаях нанесению ран предшествуют неуклонно нарастающее напряжение и раздражительность, а после акта самоповреждения наступает облегчение. Некоторые больные говорят, что раны были нанесены в состоянии отстраненности от окружающей действительности и они ощущали лишь слабую боль или не чувствовали ее вообще. Ранения, как правило, бывают множественными и наносятся либо стеклом, либо лезвием бритвы на предплечье или запястье. Обычно появляется кровь, и это зрелище часто бывает важно для больного. Некоторые больные наносят себе повреждения иного рода, например, обжигая кожу сигаретой или оставляя на теле синяки. После этого акта больной часто чувствует стыд и отвращение. Сложная проблема может возникать в психиатрических больницах с теми пациентами, особенно подростками, которые наносят себе ранения, подражая другим больным (Walsh, Rosen 1985).

Полезная информация о рассматриваемом типе умышленных самоповреждений приводится в обзоре, подготовленном Simpson (1976).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ УМЫШЛЕННОГО ПРИЧИНЕНИЯ СЕБЕ ВРЕДА

В 1960-х - начале 1970-х годов наблюдался заметный рост частоты случаев умышленного причинения себе вреда среди пациентов, поступающих в больницы общего профиля. В настоящее время такая причина госпитализации в терапевтические отделения больниц у женщин является наиболее распространенной, а у мужчин занимает второе место после ишемической болезни сердца.

О точности статистики

Официальная статистика частоты случаев умышленного причинения себе вреда, по-видимому, дает заниженные показатели по сравнению с истинным уровнем, поскольку она отражает число пациентов, направляемых в больницу с таким диагнозом, а ведь не всем по этому поводу оказывают помощь в медицинских учреждениях. Например, результаты исследования, проведенного в Эдинбурге, свидетельствуют о том, что при использовании методики, учитывающей лишь данные больничной статистики, число случаев занижается по крайней мере на 30 % (Kennedy, Kreitman 1973). Кроме того, к неточностям приводят значительные расхождения в трактовке самого понятия умышленного причинения себе вреда и различия в подходе к идентификации соответствующих случаев.

Тенденции, намечающиеся в последние два десятилетия

В начале 60-х годов значительный рост частоты случаев умышленного причинения себе вреда был отмечен в большинстве стран Запада (см.: Weissman 1974; Wexler et al. 1978). В Соединенном Королевстве показатели по госпитализации пациентов с таким диагнозом в больницы общего профиля увеличились за 10 лет (с 1963 по 1973 год) почти в четыре раза (Kreitman 1977; Bancroft et al. 1975). До середины 70-х годов этот рост продолжался, хотя его темпы замедлились, но затем с конца 70-х годов показатели начали падать, особенно среди молодых женщин (Alderson 1985). Причины этого падения неизвестны, так как большинство социальных факторов, связанных с рассматриваемым явлением, не изменились, а безработица продолжала расти. В Англии и Уэльсе такое снижение может отчасти объясняться тем, что врачи стали выписывать гораздо меньше психотропных средств, которые могли бы послужить для самоотравления.

Различия в зависимости от личностных характеристик

Чаще всего умышленно причиняют себе вред сравнительно молодые люди; в среднем возрасте количество таких случаев резко уменьшается. Во всех возрастных категориях (за исключением глубоких стариков) среди женщин отмечается в 1,5–2,1 раза больше случаев намеренного причинения себе вреда, чем среди мужчин; чаще всего подобные действия совершают женщины в возрасте от 15 до 30 лет. У мужчин такой пик приходится на несколько более поздний возраст. Дети младше 12 лет (независимо от половой принадлежности) крайне редко причиняют себе вред умышленно.

Умышленное причинение себе вреда более распространено среди представителей низших социальных слоев . Существуют различия, связанные с семейным положением : наибольшее количество случаев (как у мужчин, так и у женщин) отмечается среди разведенных; рассматриваемое явление часто встречается среди очень юных, рано (в возрасте до 19 лет) вступивших в брак женщин, а также среди молодых одиноких мужчин и женщин (Bancroft et al. 1975; Holding et al. 1977).

Различия в зависимости от места жительства

Высокая частота случаев умышленного причинения себе вреда наблюдается в районах, для которых характерны такие признаки, как низкий уровень занятости населения из-за безработицы, перенаселенность, большое количество многодетных семей, значительная социальная мобильность (Buglass, Duffy 1978; Holding et al. 1977).

ПРИЧИНЫ УМЫШЛЕННОГО ПРИЧИНЕНИЯ СЕБЕ ВРЕДА

Преципитирующие факторы

Большинство людей, умышленно причиняющих себе вред, подвержены интенсивному воздействию стрессоров; так, по данным исследований, в течение шести месяцев, предшествующих этому акту, они пережили в четыре раза больше стрессовых жизненных событий, чем отмечается обычно при проведении опросов среди населения (Paykel et al. 1975а). Стрессовые ситуации весьма разнообразны, но особенно типичны такие, как недавняя ссора с супругом (супругой), с подругой или другом (Bancroft et al. 1977). Стресс может вызвать также разлука с сексуальным партнером или его отказ продолжать прежние отношения; недавно перенесенное данным человеком соматическое заболевание или тяжелая болезнь кого-либо из членов его семьи; судебное разбирательство.

Предрасполагающие факторы

Преципитирующие события часто происходят на фоне долговременных проблем, связанных с семейной жизнью, детьми, с работой и состоянием здоровья. В процессе одного из исследований (Bancroft et al. 1977) было установлено, что примерно в двух третях случаев у тех, кто умышленно причинил себе вред, были определенные проблемы в супружеских отношениях; около 50 % мужчин имели внебрачные связи; еще 25 % заявили, что им изменяют жены. Среди тех, кто не состоит в браке, примерно такую же долю составляют индивидуумы, испытывающие трудности во взаимоотношениях с сексуальным партнером. Среди мужчин, умышленно причиняющих себе вред, много безработных: согласно результатам исследования, проведенного в Бристоле, они составляют треть этой группы (Morgan et al. 1975), а в Эдинбурге аналогичный показатель достигал почти 50 % (Holding et al. 1977). Обычно такие сведения, полученные при опросе отдельных больных, согласуются с данными эпидемиологических исследований, которые также свидетельствуют о том, что умышленное самоповреждение чаще встречается в районах с высоким уровнем безработицы. По предположениям Kreitman et al. (1969), в подобных сообществах может действовать своеобразная «социальная контагиозность», вследствие чего люди становятся более склонными к умышленному причинению себе вреда, если они знают кого-либо еще, совершившего такие действия.

Во многих случаях предпосылкой рассматриваемого поведения служит расстроенное соматическое здоровье (Bancroft et al. 1975). Это, в частности, относится к эпилептикам, которые встречаются среди тех, кто умышленно причиняет себе вред, в шесть раз чаще, чем следовало бы ожидать исходя из численности страдающих этим заболеванием (Hawton et al. 1980).

И наконец, по некоторым данным, среди людей, умышленно причиняющих себе вред, относительно выше доля лиц, осиротевших в раннем возрасте, а также тех, кто в детстве был лишен надлежащей родительской заботы и ухода либо подвергался жестокому обращению (см.: Hawton, Catalan 1987).

Психическое расстройство

У многих больных, умышленно причиняющих себе вред, имеются аффективные симптомы, не достигающие уровня полного синдрома (Newson-Smith, Hirsch 1979а; Urwin, Gibbons 1979), и лишь небольшую часть данной группы составляют лица, в течение длительного времени страдающие тяжелыми психическими расстройствами. Это резко контрастирует с картиной, характерной для завершенного суицида (см.). Гораздо более распространены среди рассматриваемого контингента расстройства личности: они обнаруживаются примерно у 33–50 % больных с самоповреждениями (Kreitman 1977).

Среди таких больных обычна алкогольная зависимость (что типично и для самоубийц), причем в различных выборках доля страдающих алкоголизмом колеблется от 15 до 50 % у мужчин и от 5 до 15 % у женщин.

При исследовании большой выборки людей, умышленно причинивших себе вред, оказалось, что примерно половина из них в течение недели, предшествовавшей данному акту, консультировались у врача общей практики, психиатра или социального работника либо обращались в соответствующие учреждения, предоставляющие помощь (Bancroft et al. 1977).

Безработица

Недавний рост безработицы во всех странах Запада привлек внимание к вопросу о возможной связи между этим фактором и таким явлением, как умышленное самоповреждение. За последние годы среди мужчин, намеренно причиняющих себе вред, значительно увеличилась доля безработных, а частота случаев умышленного причинения себе вреда выше при большей длительности периода безработицы. Однако безработица тесно связана со многими другими социальными факторами, имеющими отношение к намеренному самоповреждению, и нет доказательств, что именно она является непосредственной причиной. Мало известно о связи между умышленным причинением себе вреда и безработицей среди женщин. (См.: Platt 1986 - обзор.)

МОТИВАЦИЯ И УМЫШЛЕННОЕ ПРИЧИНЕНИЕ СЕБЕ ВРЕДА

Мотивы умышленного причинения себе вреда обычно сложны, а нередко и противоречивы; точно установить их трудно. Даже если больной отчетливо сознает свои мотивы, он может попытаться скрыть их от других людей. Например, человек, принявший чрезмерную дозу лекарства под влиянием фрустрации или со зла, впоследствии, стыдясь своих подлинных побуждений, может утверждать, будто бы хотел покончить с собой. Характерны результаты исследования, посвященного анализу причин, которыми подобные пациенты объясняют свои действия: как оказалось, среди тех, кто заявлял о намерении умереть, не более чем у половины, согласно заключению психиатров, действительно были суицидальные намерения (Bancroft et al. 1979). Напротив, люди, которые на самом деле преследовали цель покончить с собой, нередко отрицают это. Учитывая вышесказанное, следует придавать больше значения объективной оценке действий пациента с позиций здравого смысла, чем его собственной (данной постфактум) интерпретации мотивов, которыми он руководствовался.

Несмотря на определенные ограничения, информация, получаемая в результате опросов больных о мотивах самоповреждения, имеет большую ценность. Лишь немногие сообщают о том, что их действия были заранее обдуманными. Около 25 % заявляют, что хотели покончить с собой. Некоторые больные, по их словам, не могут дать определенного ответа на вопрос о том, было ли у них в момент совершения причиняющих вред действий желание умереть; другие говорят, что предоставили судьбе решать, жить им или умереть; иные утверждают, что искали забвения, стремясь таким образом хоть на время избавиться от своих проблем. Часть больных признают, что пытались на кого-то воздействовать; например, хотели заставить родственников, которые в чем-то их подвели, почувствовать свою вину (Bancroft et al. 1979). Такой мотив, как желание повлиять на других людей, впервые выделили Stengel и Cook (1958), которые описали подобный акт «попытки самоубийства» (термин, принятый в то время) как «призыв к действию, обращенный к окружающим». С тех пор проявления такого поведения называют «криком о помощи». Однако не всегда акт умышленного самоповреждения приводит к оказанию пострадавшему усиленной помощи; иногда действия такого рода могут вызывать негодование, особенно если они неоднократно повторяются (см.: Hawton, Catalan 1987).

ИСХОД УМЫШЛЕННОГО САМОПОВРЕЖДЕНИЯ

В первом из нижеследующих подразделов рассматривается риск совершения повторного акта умышленного причинения себе вреда, во втором - риск смерти больного вследствие самоубийства при одной из дальнейших попыток.

Риск повторения

Данные о повторных случаях умышленного причинения себе вреда базируются на наблюдениях за группами больных, часть из которых получали психиатрическое лечение после такого акта. Как сообщалось, в течение последующего года повторные случаи отмечались у 15–25 % этих пациентов (Kreitman 1977). Наблюдаются три основные схемы поведения: некоторые повторяют этот акт только однажды, другие - несколько раз, но только в течение ограниченного периода, на протяжении которого они испытывают трудности; третью - весьма немногочисленную - группу составляют больные, повторяющие акт самоповреждения многократно в течение длительного периода времени как привычный ответ на стрессовые события.

В результате ряда исследований, данные которых согласуются между собой, были выделены следующие особенности, характерные для больных, повторяющих акт умышленного самоповреждения (в отличие от тех, кто не склонен к этому): наличие в анамнезе сведений об имевшем место ранее умышленном причинении себе вреда, а также о психиатрическом лечении в предшествующий период; расстройство личности асоциального типа; криминальное прошлое; злоупотребление алкоголем или наркотиками. Следует обращать внимание и на такие прогностические факторы, как принадлежность к более низкому социальному классу и безработица (см.: Kreitman 1977). Упомянутые признаки суммированы в табл. 13.3 (см. далее).

Риск завершенного суицида

У людей, намеренно причинивших себе вред, риск совершения в дальнейшем самоубийства значительно повышен. Например, риск суицида в течение года после акта самоповреждения составляет 1–2 %, т. е. этот показатель в 100 раз больше, чем среди населения в целом (Kreitman 1977). Как свидетельствуют результаты восьмилетнего катамнестического наблюдения, среди больных, которые ранее госпитализировались по поводу умышленного самоповреждения, около 2,8 % в конце концов совершают самоубийство; к тому же смертность от естественных причин в этой группе вдвое выше ожидаемого уровня (Hawton, Fagg 1983). При взгляде на тот же вопрос с другой стороны оказывается, что у 33–50 % самоубийц имеется анамнез умышленного самоповреждения в предшествующий суициду период (см.: Kreitman 1977).

Среди людей, умышленно причиняющих себе вред, риск завершенного суицида больше у тех, у кого имеются и другие признаки повышенного риска. Так, риск выше у более пожилых больных мужского пола, страдающих депрессией или алкоголизмом (см.: Kreitman 1977). Неопасный метод причинения себе вреда необязательно указывает на низкий риск последующего самоубийства, но в случаях, когда применялись жестокий метод нанесения самоповреждений или опасная передозировка лекарства, такой исход, несомненно, более вероятен.

Через несколько недель после умышленного самоповреждения многие больные сообщают об изменениях к лучшему, в частности пациенты с психопатологической симптоматикой часто отмечают уменьшение ее интенсивности (Newson-Smith, Hirsch 1979а). Улучшение может наступить в результате помощи, оказанной психиатром и другими специалистами, или благодаря изменившемуся - более чуткому и доброжелательному - отношению и поведению родственников больного. Однако иногда положение больного в семье, напротив, ухудшается, и он в течение нескольких месяцев после первого случая умышленного причинения себе вреда неоднократно повторяет этот акт, причем некоторые родственники не только не сочувствуют ему, но даже проявляют враждебность.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО, УМЫШЛЕННО ПРИЧИНИВШЕГО СЕБЕ ВРЕД

Общие цели

При обследовании пациента, намеренно причинившего себе вред, особое внимание обращается на три основных аспекта: во-первых, необходимо оценить, существует ли в настоящий момент риск суицида и насколько велика такая опасность; во-вторых, нужно определить, насколько значителен риск самоубийства или повторного акта умышленного самоповреждения в дальнейшем; в-третьих, надлежит выявить любые текущие медицинские или социальные проблемы и оценить степень их серьезности. Процедуру оценки состояния нужно построить так, чтобы побудить больного пересмотреть его проблемы с более конструктивных позиций и найти способ самостоятельно справиться с ними. Такой подход, поощряющий пациентов развивать способность к самопомощи, очень важен, так как многие из них не хотят впоследствии приходить на прием к психиатру, чтобы наблюдаться у него амбулаторно.

Обычно оценку состояния больного приходится проводить в травматологическом отделении, в отделении неотложной помощи либо в палате больницы общего профиля, где редко удается поговорить с ним наедине, без свидетелей, в спокойной, располагающей к откровенности обстановке. По возможности такая беседа должна проходить в отдельной комнате; нужно также позаботиться о том, чтобы никто не мог ее услышать или прервать. В случаях, когда пациент госпитализирован вследствие приема чрезмерной дозы лекарства, необходимо предварительно убедиться, достаточно ли хорошо он себя чувствует, чтобы быть в состоянии дать необходимые сведения и удовлетворительно изложить свою историю. Если оказывается, что сознание все еще нарушено, беседу откладывают. Надлежит также получить соответствующую информацию у родственников или друзей пациента, у семейного врача либо у любого другого лица (например, социального работника), уже пытавшегося помочь больному. Важно, чтобы круг опрашиваемых был достаточно широк, так как иногда информация из других источников существенно расходится с получаемой от самого больного. (См.: Hawton, Catalan 1987 - обзор).

Специальный опрос

При опросе пациента и других информаторов основная цель заключается в том, чтобы выяснить следующие пять вопросов (каждый из них далее будет рассматриваться отдельно): 1) каковы были намерения больного в момент причинения себе вреда; 2) есть ли у него в настоящее время суицидальные намерения; 3) каковы текущие проблемы пациента; 4) страдает ли он психическим расстройством; 5) какие источники поддержки и формы помощи доступны этому больному?

1. Каковы были намерения больного в момент причинения себе вреда? Как уже отмечалось, больной иногда стремится скрыть свои подлинные намерения, дает им ложную интерпретацию. Поэтому врач должен постараться как можно более полно восстановить картину событий, которые привели к акту самоповреждения. Очень важно получить ответы на пять вспомогательных вопросов, касающихся наиболее характерных признаков наличия суицидальных намерений (табл. 13.1):

Таблица 13.1. Обстоятельства, указывающие на интенсивные суицидальные намерения

Акт был запланирован заранее

Принимались меры предосторожности во избежание раскрытия замысла

Не предпринималось попыток получить помощь после акта

Использовался опасный способ причинения себе вреда

Наличие «финального акта» (посмертная записка, составление завещания)

а) Был ли акт самоповреждения запланирован или совершен импульсивно? Чем более длительно и тщательно разрабатывался замысел, тем выше риск фатального исхода при его повторении.

б) Принимал ли больной меры предосторожности , чтобы его замысел не был раскрыт? Чем основательнее продумывались и соблюдались подобные меры, тем больше риск фатального исхода при повторном акте. Конечно, события не всегда развиваются так, как предполагалось; например, муж больной может прийти домой позже обычного из-за неожиданной задержки. При таких обстоятельствах должны приниматься во внимание именно обоснованные ожидания пациентов.

в) Искал ли больной помощи? Если после акта не предпринималось попыток получить помощь, это может свидетельствовать о серьезности намерений.

г) Был ли примененный метод опасным? Если использовались лекарства, то какие именно и в каком количестве? Принял ли больной все доступные ему препараты? Если он нанес себе ранения, то каким образом? (Как уже отмечалось, чем опаснее метод, тем выше риск попытки самоубийства в дальнейшем.) Следует учитывать не только реальный риск, но и оценку риска самим больным, у которого могут быть неадекватные представления по данному вопросу. Например, некоторые ошибочно полагают, будто бы парацетамол не причинит особого вреда даже при чрезмерной дозе или что бензодиазепины очень опасны.

д) Имел ли место «финальный акт» , такой как составление посмертной записки или завещания? Если да, то это указывает на повышенный риск фатальной попытки в дальнейшем.

Анализируя ответы на эти вопросы, врач делает заключение о намерениях больного во время акта. Аналогичный подход был формализован в шкале суицидальных намерений Beck (Beck et al. 1974b), которая позволяет получить показатель, отражающий степень серьезности намерений.

2. Есть ли у пациента в настоящее время суицидальные намерения? Врач должен прямо спросить, доволен ли пациент, что выжил, или же он хотел бы умереть? Если характер акта свидетельствует о серьезных суицидальных намерениях, а больной отрицает наличие у него таких намерений на данный момент, то необходимо, тактично расспросив его, постараться выяснить, произошло ли такое изменение на самом деле.

3. Каковы текущие проблемы? Многие больные неделями и месяцами испытывали все более возрастающую, обусловленную множеством трудностей психологическую нагрузку, что и привело их к такому акту. Вполне вероятно, что к моменту проведения собеседования часть проблем окажутся уже разрешенными; например, муж, собиравшийся уйти от жены, мог теперь изменить свое решение. Чем больше у пациента остается серьезных проблем, тем выше риск повторного акта с фатальным исходом. Риск особенно велик, если ситуация усугубляется такими факторами, как одиночество или значительное ухудшение состояния здоровья. Подход к рассмотрению проблем должен быть системным; при этом необходимо охватить следующие аспекты: интимные отношения с супругом или с другим человеком; взаимоотношения с детьми и другими родственниками; работа, материальное положение, жилье; юридические проблемы; социальная изоляция, утрата близких и другие потери. Проблемы, связанные с употреблением наркотиков и алкоголя, могут быть рассмотрены на этой стадии или при обследовании психического состояния.

4. Страдает ли пациент психическим расстройством? Ответ на этот вопрос должен вытекать из данных, полученных при сборе анамнеза и кратком, но систематическом обследовании психического статуса. Особое внимание следует уделить выявлению депрессивного расстройства, алкоголизма и расстройства личности. Нужно также иметь в виду шизофрению и деменцию, хотя они встречаются реже.

5. Каковы возможности больного? Они включают его способность самостоятельно решать свои проблемы, его материальные ресурсы, а также помощь, которую могут оказать ему другие люди. Оценивая способность пациента к разрешению проблем, с которыми ему предстоит сталкиваться в будущем, лучше всего руководствоваться информацией о том, как он прежде справлялся с трудностями, такими, например, как потеря работы или разрыв отношений с близким человеком. Чтобы выяснить, какие источники поддержки и формы помощи доступны больному, следует расспросить о его друзьях и доверенных лицах, а также о том, какую поддержку он может получить от врача общей практики, социальных работников и добровольных организаций.

Продолжает ли существовать риск самоубийства?

Теперь, после проведения собеседования, врач располагает информацией для ответа на этот важный вопрос. В эпикризе он рассматривает ответы на первые четыре вопроса из рассмотренных выше, а именно: 1) было ли у больного первоначально намерение умереть; 2) есть ли у него такое намерение сейчас; 3) остаются ли все еще актуальными и в настоящее время проблемы, спровоцировавшие акт; 4) страдает ли пациент психическим расстройством? Врач решает также, какая помощь, скорее всего, будет обеспечена больному со стороны других лиц после его выписки из больницы (см. выше пятый вопрос). Рассмотрев таким образом индивидуальные факторы, врач сравнивает ряд показателей, характеризующих данного больного, с аналогичными показателями, типичными для людей, покончивших жизнь самоубийством. Эти характеристики суммированы в табл. 13.2.

Таблица 13.2. Прогностические факторы, указывающие на повышенную вероятность самоубийства после намеренного самоотравления

Наличие доказательств серьезности намерений

Депрессивное расстройство

Алкоголизм или злоупотребление наркотиками

Предшествующие суицидальные попытки

Социальная изоляция

Безработица

Пожилой возраст

Принадлежность к мужскому полу

Существует ли риск повторного (нефатального) акта самоповреждения в дальнейшем?

Уже описанные ранее (см.) прогностические факторы, позволяющие оценить вероятность повторного акта, сгруппированы в табл. 13.3. Прежде чем вынести суждение о степени риска, необходимо рассмотреть все пункты по порядку. Buglass и Horton (1974), используя свою собственную схему из шести пунктов (несколько отличную от табл. 13.3), подсчитывали количество баллов согласно числу пунктов в каждом отдельном случае. При нулевом показателе риск совершения повторного акта в течение года после первого случая не превышает 5 %, в то время как при пяти или более баллах вероятность повторного акта достигает почти 50 %.

Таблица 13.3. Прогностические факторы, указывающие на повышенную вероятность повторного акта умышленного самоотравления

Умышленное причинение себе вреда в предшествующий период

Психиатрическое лечение в предшествующий период

Асоциальное расстройство личности

Злоупотребление алкоголем или наркотиками

Криминальное прошлое

Принадлежность к низшему социальному классу

Безработица

Требуется ли лечение и согласится ли на него больной?

При наличии у больного активных суицидальных намерений используется процедура, описанная в первой части этой главы (см.). От 5 до 10 % больных, умышленно причинивших себе вред, необходимо госпитализировать в психиатрическое отделение для дальнейшего ведения; большинство из них нуждаются в лечении по поводу депрессивных расстройств или алкоголизма, но некоторым требуется лишь кратковременная передышка от интенсивного стресса, постоянно испытываемого ими дома. Какими критериями следует руководствоваться при выборе оптимальных методов лечения для остальных больных, не вполне ясно. Примерно четверть или до одной трети от общей численности составляют больные, которых, вероятно, лучше всего направлять к врачам общей практики, социальным работникам или другим лицам, уже принимавшим участие в оказании помощи данному пациенту. Значительному количеству (до 50 %) больных амбулаторная помощь, а также предоставление в обычном порядке консультаций, направленных на решение их личных проблем, могут принести больше пользы, чем лечение по поводу психических нарушений. Многие больные отказываются от амбулаторной помощи; вопросы дальнейшего ведения таких пациентов надлежит обсудить с врачом общей практики, прежде чем они будут выписаны домой. Следует сообщить больному номер телефона службы неотложной психологической помощи («телефон доверия»), чтобы при возникновении в дальнейшем кризиса он мог бы немедленно получить необходимый совет или в срочном порядке попасть на прием.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Матери малолетних детей

Особое внимание должно уделяться женщинам, имеющим малолетних детей, поскольку известно о наличии связи между такими явлениями, как умышленное причинение себе вреда и плохое обращение с детьми (Roberts, Hawton 1980). Важно выяснить, как относится пациентка к своим детям, навести справки о благосостоянии семьи. В Соединенном Королевстве при необходимости получить информацию о детях обычно обращаются к врачу общей практики, который может поручить патронажной сестре посетить семью и изучить данный случай.

Дети и подростки

Несмотря на различия в принятых определениях самого понятия и в подходе к идентификации, представляется очевидным, что во многих развитых странах, расположенных в разных частях света, резко возросла частота умышленных самоповреждений среди детей и подростков. Подобные случаи хотя и редко, но все же встречаются даже среди дошкольников (Rosenthal, Rosenthal 1984) и значительно учащаются после 12 лет. Во всех возрастных группах, за исключением младшей, умышленное причинение себе вреда более распространено среди девочек. Самый типичный способ - прием чрезмерной дозы лекарства, чаще неопасной, но иногда представляющей угрозу для жизни. К более опасным методам самоповреждения чаще прибегают мальчики. Среди подростков в больницах и других учреждениях иногда наблюдаются эпидемии умышленного самоповреждения.

Определить мотивацию самоповреждения у детей трудно, тем более что ясное представление о смерти обычно формируется только примерно к 12 годам. Серьезные суицидальные намерения, вероятно, редко бывают у детей, не достигших этого возраста; скорее всего, мотивация в подобных случаях чаще связана с выражением отчаяния, с попыткой любой ценой избежать стресса или с желанием манипулировать окружающими.

Дети и подростки из распавшихся семей чаще намеренно причиняют себе вред; этот акт нередко ассоциируется с анамнезом психического расстройства в семье, плохим обращением с детьми. Подобное поведение обычно преципитируется определенными социальными проблемами, например сложностями во взаимоотношениях с родителями или с друзьями либо затруднениями, связанными с учебой в школе (см.: Hawton, Catalan 1987). Hawton (1986) описал три основные группы детей и подростков, умышленно причиняющих себе вред: к первой из них отнесены переживающие острый дистресс, обусловленный временными (сохраняющимися меньше месяца) проблемами, но без поведенческих нарушений; для второй группы характерны хронические психологические и социальные проблемы, но также при отсутствии поведенческих нарушений, для третьей - хронические психологические и социальные проблемы наряду с нарушениями поведения, такими как воровство, прогулы, прием наркотиков или делинквентность.

Для большинства детей и подростков исход умышленного самоповреждения относительно благополучен, однако остальные (а они составляют хотя и меньшую, но все же достаточно значительную по численности группу) продолжают испытывать социальные и психологические трудности и неоднократно повторяют акт самоповреждения. Неблагоприятный исход ассоциируется с плохой психосоциальной приспособляемостью, анамнезом умышленного самоповреждения и наличием серьезных проблем в семье. У подростков (особенно мальчиков), намеренно причинивших себе вред, значителен риск самоубийства (см.: Hawton 1986).

Если ребенок причиняет себе вред, то для него лучше, чтобы его обследовал и лечил детский психиатр, а не сотрудник службы по умышленным самоповреждениям для взрослых. Лечение обычно направлено на семью. В случаях, когда пациентом является подросток, в основном придерживаются общих принципов ведения больного, описанных в этой главе.

КТО ДОЛЖЕН ПРОВОДИТЬ ОЦЕНКУ СОСТОЯНИЯ?

В 1968 году в докладе Британского правительства рекомендовалось, чтобы все случаи умышленного самоповреждения оценивал психиатр (Central Health Services Council 1968). Предполагалось, что такая система позволит гарантировать выявление и лечение больных депрессивными и другими психическими расстройствами, а также оказание соответствующей помощи в решении других психологических и социальных проблем. Вероятно, значительная часть пациентов в это время страдали психическими расстройствами. Увеличение количества случаев с того времени происходило в основном за счет более молодых больных, у которых серьезные психические расстройства встречаются реже. Таким пациентам обычно требуются скорее оценка их состояния и совет, касающийся решения социальных проблем, чем постановка диагноза и лечение психического расстройства.

В Англии и Уэльсе, как было признано в правительственном докладе (Department of Health and Social Security 1984), такую оценку состояния могут проводить не только психиатры - с этой задачей не менее успешно способен справиться и другой обладающий специальной подготовкой персонал, тогда как психиатр осуществляет обучение, руководство и контроль, а также сам беседует с теми пациентами, у которых может быть психическое расстройство. В докладе отмечалось, что при соответствующем дополнительном обучении младший медицинский персонал (Gardner et al. 1977), психиатрические медсестры (Hawton et al. 1979) и социальные работники (Newson-Smith, Hirsch 1979b) могут самостоятельно оценивать состояние пациентов так же, как и психиатры. Подчеркивалось, что в то время как психиатрическая медсестра (или социальный работник) оценивает состояние больного, психиатр решает вопрос о наличии у него психического расстройства.

Что касается пациентов, умышленно причинивших себе вред и поступивших после этого акта в терапевтическое отделение стационара, то представляется наиболее целесообразным, чтобы консультирующие врачи данной больницы и психиатры пришли к определенному соглашению в вопросе о том, в чьи функции будет входить оценка состояния больного и кто возьмет на себя ответственность за принятие окончательного решения относительно дальнейшего ведения пациента. Таким образом, каждая больница может выработать систему, позволяющую наиболее эффективно использовать врачебный и сестринский персонал, а также социальных работников.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Во время оценочной процедуры больных, как уже отмечалось, разделяют на три группы. Около 10 % нуждаются в неотложном стационарном лечении в психиатрическом отделении; примерно четверть составляют пациенты, которым не требуется специальное лечение, поскольку у них акт умышленного самоповреждения был связан с реакцией на временные трудности и риск его повторения незначителен. В данном разделе рассматриваются оставшиеся две трети больных, для которых больше подходит амбулаторное лечение.

Главные цели такого лечения заключаются в том, чтобы, во-первых, дать больному возможность разрешить те трудности, которые привели к акту самоповреждения, во-вторых - помочь ему в дальнейшем справляться с любым кризисом, не прибегая вновь к умышленному самоповреждению. Основная проблема состоит в том, что многие пациенты, покинув стены больницы, не склонны продолжать лечение амбулаторно.

В работе с рассматриваемым контингентом больных используется психологическая и социальная терапия. Потребности в назначении лекарств, как правило, нет (лишь некоторые пациенты, составляющие незначительное меньшинство, нуждаются в лечении антидепрессантами). Чаще приходится отменять препараты, для применения которых нет достаточных оснований. Отправной точкой при лечении служит перечень проблем больного, составленный во время процедуры оценки его состояния. Пациенту советуют обдумать шаги, которые он должен предпринять для разрешения каждой из этих проблем, и составить практический план, чтобы заняться разрешением их - каждой в свое время. В процессе обсуждения этих проблем специалист, осуществляющий лечение, старается убедить больного сделать все возможное, чтобы помочь самому себе.

Многие случаи связаны с межличностными проблемами. Часто бывает полезно поговорить с другим человеком, имеющим отношение к испытываемым пациентом трудностям, сначала наедине, а затем провести несколько совместных собеседований, в которых участвует и сам больной. Такая процедура нередко помогает разрешить проблемы, которые эти двое были не в состоянии обсудить самостоятельно.

Другой подход требуется в случае, если пациент совершил акт самоповреждения после того, как умер дорогой ему человек, или после понесенных потерь какого-либо иного рода. В первую очередь нужно сочувственно выслушать больного, дать ему возможность выразить переживания, связанные с утратой. Затем пациента побуждают подумать над тем, как ему постепенно перестроить свою жизнь - уже без того человека, которого он утратил. Соответствующие меры будут зависеть от характера потери: была ли это смерть, разрыв супружеских или каких-либо иных отношений. Акцент также должен быть сделан на самопомощи.

Некоторые особые проблемы ведения больных

Пациенты, отказывающиеся от обследования Некоторые больные, умышленно причинившие себе вред и доставленные после этого в медицинское учреждение, отказываются беседовать с врачом; другие стараются выписаться до того, как будет завершено обследование их состояния. В подобных случаях важно успеть до выписки пациента собрать как можно больше информации из других источников, чтобы исключить серьезный суицидальный риск, связанный с наличием психического расстройства. Иногда возникает необходимость задержать больного в стационаре в принудительном порядке.

Больные, многократно и часто причиняющие себе вред Некоторые больные повторно принимают чрезмерные дозы лекарств в период стресса. Такие действия в большинстве случаев, по-видимому, совершаются с целью уменьшить напряжение или привлечь к себе внимание. Однако если это происходит многократно, родственники нередко начинают вместо сочувствия испытывать неприязнь к больному, а иногда открыто проявляют к нему враждебное отношение. У персонала отделений неотложной помощи подобное поведение также порой вызывает раздражение и растерянность. Эти больные обычно страдают расстройством личности, у них много неразрешимых социальных проблем, но ни советы, ни психотерапия не дают, как правило, положительного эффекта. Полезно, если все вовлеченные в лечебный процесс будут согласованно поощрять конструктивное поведение пациента. Необходимо предусмотреть возможность оказания такому больному постоянной поддержки, выделив для этой цели одного из участников терапевтического процесса. Но даже если такая помощь организована, риск завершенного суицида остается высоким.

Отдаленные осложнения При лечении пациента, принявшего чрезмерную дозу определенных лекарств, особенно парацетамола или параквата, следует помнить о возможности отдаленных соматических осложнений. Если чрезмерная доза была принята импульсивно, без суицидальных намерений, то проблема на первый взгляд может не показаться серьезной, однако позднее не исключены тяжелые, подчас даже фатальные последствия.

Случаи намеренного самонанесения ран При ведении больных, умышленно наносящих себе раны, возникает много проблем. Такому пациенту часто бывает трудно выразить свои чувства словами, и поэтому формальная психотерапия, как правило, не дает желаемых результатов. По-видимому, скорее может привести к успеху традиционный подход: нужно завоевать доверие больного и постараться повысить его самооценку, восстановить у него чувство собственного достоинства. Следует попытаться найти альтернативный метод снятия напряжения, например путем энергичных физических упражнений. Анксиолитики редко помогают в подобных случаях и могут вызвать расторможенность. Если есть необходимость применить лекарственные средства в целях уменьшения напряжения, то более вероятно, что положительный эффект удастся получить при использовании нейролептиков фенотиазинового ряда (см.: Hawton, Catalan 1987).

Из книги Новейший справочник автомобилиста автора Волгин Владислав Васильевич

Оценка морального вреда Например, у пострадавшего сломана нога. Лечение и потеря в зарплате оплачены (вред здоровью), нога срослась, осталась лишь едва заметная хромота. Казалось бы, все хорошо. Но из-за хромоты пришлось оставить военное училище, или работу почтальона, или

Из книги Як ми говоримо автора Антоненко-Давидович Борис Дмитрович

Из книги Федеральный закон «О борьбе с терроризмом». Федеральный закон «О противодействии экстремистской деятельности» автора Автор неизвестен

Из книги Энциклопедия юриста автора

Из книги Оксфордское руководство по психиатрии автора Гельдер Майкл

Из книги Вопросы ответственности за имущественные преступления автора Борисова Ольга Валентиновна

Из книги автора

Возмещение вреда Общие положенияПри применении УК РФ в отношении возмещения материального ущерба требуется столько же данных и документов, как и при рассмотрении дел с пострадавшими, и необходимо представлять в суд протокол осмотра места ДТП. От ГИБДД такой протокол

Из книги автора

Взяти (узяти) себе в руки, опанувати себе, запанувати над собою «Незнайомець узяв себе в руки й, намагаючись бути спокійним, казав далі…» – читаємо в сучасному оповіданні. Але по–українському можна взяти в руки щось або когось, тільки не себе: «Ну, – гукнув Бертольд, – то

Из книги автора

Причинение ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ - наступает в результате совершения умышленных или неосторожных действий (бездействия), выражающихся в нарушении анатомической целостности или физиологических функций органов и тканей организма человека. В УК ответственность за

Из книги автора

13 СУИЦИД И УМЫШЛЕННОЕ САМОПОВРЕЖДЕНИЕ В последние годы среди поступающих в лечебные учреждения значительную часть составляют те, кто намеренно принял чрезмерно большую дозу лекарств или причинил себе вред каким-либо иным способом. Как выяснилось, только очень немногие

Из книги автора

Самоубийство и умышленное самоповреждение Случаи умышленного самоповреждения, а также самоубийства редки среди детей в возрасте до 12 лет (хотя в подростковом возрасте эти явления встречаются чаще). Эти проблемы обсуждаются в гл. 13, посвященной суициду и умышленному

К преступлениям против здоровья, прежде всего, относятся причинение вреда здоровью человека той или иной тяжести (#M12293 8 9017477 7616147 738041569 920865829 2607855784 2404102368 3322883410 77 738041569ст.

111#S-#M12293 7 9017477 7616151 738041569 920865829 2174743416 2404102368 3322883410 77 738041569115#S, #M12293 6 9017477 7616154 1806961701 2607855784 2404102368 3322883410 3464 1781261540 715579245118 УК#S), побои (#M12293 5 9017477 1265885411 7616152 2323133468 77 651713541 1501600424 396586 196004693ст. 116 УК#S), истязание (#M12293 4 9017477 1265885411 7616153 2148293021 77 1806961701 3967316041 396586 178118985ст. 117 УК#S), а также заражение венерической болезнью (#M12293 3 9017477 1265885411 7616461 3366935797 2293977369 1313181110 77 3366935797 1650748288ст. 121 УК#S) и заражение ВИЧ-инфекцией (#M12293 2 9017477 1265885411 7616462 3366935797 1577198879 7616462 77 3406488853 840252549ст. 122 УК#S), неоказание помощи больному (#M12293 1 9017477 1265885411 7616464 166068413 1842157294 1747668111 77 166068413 1842157294ст. 124 УК#S).

Объектом этих преступлений является здоровье человека как определенное физиологическое состояние организма. При этом не имеют значения возраст потерпевшего, наличие у него уникальных биологических качеств, состояние здоровья потерпевшего в данный момент времени и т. п.

Объективная сторона причинения вреда здоровью может выражаться как в действии, так и (значительно реже) в бездействии. При этом составы соответствующих преступлений конструируются в статьях #M12291 9017477УК#S по типу материальных. Это означает, что обязательными признаками объективной стороны являются указанное в законе преступное последствие в виде телесных повреждений или расстройства здоровья и причинная связь между действиями (бездействием) и последствием.

Понятие "вред здоровью человека" в уголовном законе не раскрывается. Его помогает сформулировать наука уголовного права на основе положений медицины. С медицинской точки зрения под вредом здоровью человека следует понимать нарушения анатомической целости или физиологической функции органов и тканей, возникшие в результате воздействия факторов внешней среды. Иными словами, вред здоровью человека может состоять: а) в причинении телесного повреждения, вызвавшего видимое нарушение анатомической целостности органов (тканей) организма человека или расстройство их физиологических функций; б) в том или ином заболевании (включая психическое расстройство, наркоманию или токсикоманию; в) в особом патологическом состоянии (например, шок, кома, гнойно-септические состояния). Побои, мучения и истязания не составляют особого вида повреждений и являются особым способом посягательства на здоровье человека.

Следовательно, в уголовно-правовом смысле причинение вреда здоровью можно определить как противоправное, совершенное виновно причинение вреда здоровью другого человека, выразившееся в нарушении анатомической целостности его тела либо в нарушении функций органов человека или организма в целом.

Причинение вреда здоровью всегда должно быть результатом противоправного деяния. Так, состояние необходимой обороны, крайней необходимости, выполнение профессиональных обязанностей (врачом) и иные узаконенные основания исключают оценку вреда, причиненного здоровью потерпевшего, как последствие уголовно наказуемого деяния.

Здоровье человека - это природой данное ему благо, которым он вправе распоряжаться по собственному усмотрению. Причинение человеком вреда своему здоровью не рассматривается как уголовно-правовое деяние. Однако важно подчеркнуть, что согласие лица на причинение вреда его здоровью другим лицом само по себе, как правило, не исключает квалификацию деяния как противоправного посягательства на здоровье человека. Лишь при направленности действий потенциального причинителя вреда здоровью на достижение социально полезной цели согласие совершеннолетнего психически нормального лица исключает преступность содеянного. Так, согласно #M12293 0 9003334 1265885411 77 1858247323 4 3665988674 2640804820 3232494294 4ст. 1 Закона РФ от 22 декабря 1992 года "О трансплантации органов и (или) тканей человека"#S трансплантация органов (тканей) допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.

В зависимости от степени тяжести вреда, причиненного здоровью, в #M12291 9017477УК#S установлена ответственность за причинение: а)тяжкого; б) средней тяжести; в) легкого вреда здоровью.

На оценку деяний, которые причиняют вред здоровью, оказывает непосредственное влияние состояние сильного душевного волнения (аффекта) и обстановка - ситуация необходимой обороны или задержания лица, совершившего преступление. Противоправное причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью при наличии указанных признаков рассматривается как деяние, совершенное при смягчающих обстоятельствах (#M12293 11 9017477 1265885411 7616149 1806961701 2607855784 396586 3820211539 2453360556 2404102368ст. 113#S, #M12293 10 9017477 1265885411 7616150 1806961701 2607855784 396586 3820211539 2453360556 2404102368114 УК)#S.

Место, время, орудия и средства причинения вреда здоровью по общему правилу для квалификации значения не имеют. Однако в ряде составов такой объективный признак, как способ причинения вреда, играет роль квалифицирующего обстоятельства (#M12293 9 9017477 4294967293 13 2275518589 98714218 3587468612 396586 3008354480 2225пп. "б"#S, #M12293 8 9017477 4294967294 850524202 825882048 4294967295 3464 1467853955 61680 1259"в" ч. 2 ст. 111#S, #M12293 7 9017477 61680 13 3789758250 272143520 1 2621889981 691446 2621889981п. "д" ч. 2 ст. 117 УК#S).

Субъективная сторона причинения вреда здоровью может характеризоваться как умышленной, так и неосторожной виной. Именно в зависимости от формы вины в #M12291 9017477УК#S дифференцируется ответственность за эти преступления. При этом в качестве квалифицирующих признаков в некоторых составах указывается на особые мотивы (#M12293 6 9017477 61680 1259 2486439849 2721760985 1 3464 1554302971 4150812797пп. "д"#S, #M12293 5 9017477 1 3464 1554302971 4150812797 32155105 2618504933 1735111620 396586"е" ч. 2 ст. 111#S, #M12293 4 9017477 3 3464 1554302971 4150812797 32155105 2618504933 1735111620 396586п. "з" ч. 2 ст. 117 УК#S) и цели (#M12293 3 9017477 2 4294967294 3214047859 212517511 3232494294 396586 1713573891 961132116п. "ж" ч. 2 ст. 111 УК#S).

Субъектом умышленного причинения тяжкого вреда здоровью (#M12293 2 9017477 1265885411 7616147 738041569 920865829 2607855784 2404102368 3322883410 77ст. 111 УК#S) и умышленного причинения средней тяжести вреда здоровью (#M12293 1 9017477 1265885411 7616148 738041569 920865829 3820211539 2453360556 2404102368 3322883410ст. 112 УК#S) может быть лицо, достигшее возраста 14 лет. За остальные преступления против здоровья ответственность наступает с 16 лет.

Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (#M12293 0 9017477 1265885411 7616147 738041569 920865829 2607855784 2404102368 3322883410 77ст. 111 УК#S). Это наиболее опасное преступление против здоровья. Понятие тяжкого вреда здоровью характеризуется множеством признаков, указанных в диспозиции данной статьи. Наличие хотя бы одного из этих признаков дает основание для признания вреда здоровью тяжким. Тяжкий вред здоровью налицо, если: 1) он опасен для жизни человека; 2) произошла потеря зрения, речи, слуха; 3) утрачен какой-либо орган либо утрачена функция какого-либо органа; 4) причинен вред, вызвавший длительное расстройство здоровья, соединенное со значительной стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть; 5) заведомо для виновного потерпевший полностью утратил профессиональную трудоспособность; 6) наступило неизгладимое обезображение лица; 7) произошло прерывание беременности; 8) наступило психическое расстройство либо заболевание наркоманией или токсикоманией.

Тяжким вредом прежде всего признается вред, опасный для жизни человека. Таким является вред здоровью, который вызвал состояние, угрожающее жизни потерпевшего и поэтому при обычном его течении могущее закончиться смертью. Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не изменяет оценку вреда здоровью как опасного для жизни.

Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреждения, так и заболевания и патологические состояния.

К повреждениям, опасным для жизни, относятся: проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения мозга; открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа; ушиб головного мозга тяжелой степени; вывихи шейных позвонков; проникающие ранения позвоночника, глотки, гортани, трахеи, пищевода; проникающие ранения грудной клетки; ранения живота, проникающие в полость брюшины; повреждения крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной, подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен и т. п.

К опасным для жизни относятся также угрожающие жизни состояния, например шок тяжелой степени, массивная кровопотеря, острая дыхательная недостаточность тяжелой степени.

Неопасные для жизни повреждения относятся к тяжким в зависимости от исхода и последствий (вреда) для здоровья потерпевшего.

Потеря зрения применительно к #M12293 0 9017477 1265885411 7616147 738041569 920865829 2607855784 2404102368 3322883410 77ст. 111 УК#S означает полную стойкую слепоту на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение зрения до счета пальцев на расстоянии двух метров и менее (острота зрения 0,04 и ниже). Потеря зрения на один глаз представляет собой утрату органом его функций и по этому признаку относится к тяжкому вреду здоровью.

Потеря речи означает утрату способности выражать свои мысли членораздельными звуками, понятными для окружающих (в том числе вследствие потери языка или в результате потери голоса).

Потеря слуха - это полная глухота или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3-5 см от ушной раковины. Потеря слуха на одно ухо представляет собой утрату органом его функций и по этому признаку относится к тяжкому вреду здоровью.

Под потерей какого-либо органа либо утратой органом его функций следует понимать потерю руки, ноги, т. е. отделение их от туловища или утрату ими функций; потерю воспроизводительной способности, заключающуюся в потере способности к совокуплению либо в потере способности к оплодотворению, зачатию и деторождению. К такого рода последствиям следует относить также потерю внутреннего органа (например, почки, селезенки) в результате принудительной операции.

Неизгладимое обезображение лица является юридическим, а не медицинским понятием. Поэтому установление факта обезображения лица относится к компетенции суда, органов дознания и следствия. Судебно-медицинский эксперт не квалифицирует повреждение лица как обезображение, он лишь определяет, является ли оно "изгладимым". Под изгладимостью при этом понимается значительное уменьшение выраженности патологических изменений (рубца, деформаций и пр.) с течением времени или под влиянием нехирургических средств. Если же для устранения требуется оперативное вмешательство (косметическая операция), то повреждение лица считается неизгладимым. Неизгладимо обезображено (приобрести неприятный, отталкивающий вид) должно быть именно лицо, а не иные части головы человека.

Расстройство здоровья, соединенное со значительной стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть, означает, что потерпевший утратил таковую более чем на 33%. Размеры стойкой утраты общей трудоспособности устанавливаются медицинским экспертом после определившегося исхода с учетом специальной таблицы процентов утраты трудоспособности. У детей утрата трудоспособности определяется на основании общих положений. Стойкой утратой трудоспособности (если исход повреждения не определен) признается также длительность расстройства здоровья - свыше 120 дней.

Полная утрата профессиональной трудоспособности понимается как утрата лицом возможности выполнять специфические виды профессиональной деятельности, требующей особых природных качеств или редких навыков (например, работать дегустатором, играть на музыкальном инструменте).

Прерывание беременности как один из признаков тяжкого вреда здоровью не ставится в зависимость от срока беременности. При этом оно не должно быть связано с индивидуальными особенностями организма и находиться в прямой причинной связи с посягательством.

Психическое расстройство как признак рассматриваемого преступления означает любое известное психиатрии заболевание (в том числе и временное психическое расстройство). Диагностика такого заболевания проводится психиатрической экспертизой.

Заболевание наркоманией или токсикоманией - это возникшее под влиянием противоправных действий виновного и диагностируемое врачом-наркологом состояние потерпевшего, свидетельствующее о его непреодолимой тяге к употреблению наркотических средств или токсических веществ.

Субъективная сторона преступления - вина в форме умысла. Лицо осознает, что своими действиями (бездействием) посягает на здоровье другого человека, предвидит возможность или неизбежность причинения тяжкого вреда его здоровью и желает этих последствий (прямой умысел) либо предвидит возможность причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего, но не желает, а лишь сознательно допускает этот вред или относится к этому вреду безразлично (косвенный умысел).

Квалифицированный состав умышленного причинения тяжкого вреда здоровью (#M12293 0 9017477 78 4294961645 629 1968022159 1416431347 4294967292 4294967294 1336436760ч. 2 ст. 111 УК#S) образует то же деяние, если оно совершено: а) в отношении лица или его близких в связи с осуществлением данным лицом служебной деятельности или выполнением общественного долга; б) с особой жестокостью, издевательством или мучениями для потерпевшего, а равно в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии; в) общеопасным способом; г) по найму; д) из хулиганских побуждений; е) по мотиву национальной, расовой, религиозной ненависти или вражды; ж) в целях использования органов или тканей потерпевшего.

#M12293 6 9017477 79 4080856719 136951027 257108192 373612241 396586 1516192553 4241973515Часть 3 ст. 111 УК#S устанавливает ответственность за деяния, предусмотренные ч. 1 или 2, если они совершены: группой лиц, группой лиц по предварительному сговору или организованной группой; в отношении двух или более лиц.

Так, под издевательством и мучениями понимаются действия, причиняющие страдания путем длительного лишения пищи или воды, тепла либо помещения жертвы во вредные для здоровья условия, и тому подобные действия, связанные с многократным или длительным причинением боли (щипание, сечение, причинение множественных, но не опасных повреждений тупыми или остроколющими предметами, воздействие термических факторов и др.). Например, этот квалифицирующий признак имеется в действиях К. , который из ревности, проявляя особую жестокость, нанес своей сожительнице М. резиновым шлангом и клинком кухонного ножа (плашмя) 80 ссадин и 107 кровоподтеков и причинил ей ушиб головного мозга*. Необходимо отметить, что судебно-медицинский эксперт не квалифицирует повреждения как "издевательство или мучения", но он лишь должен установить, что применялись именно такие способы причинения вреда здоровью.

________________

* См. : БВС РФ. 1992. N 8. С. 9.

Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью в целях использования органов или тканей потерпевшего (#M12293 4 9017477 2 4294967294 3214047859 212517511 3232494294 396586 1713573891 961132116п. "ж" ч. 2 ст. 111 УК#S) заключается, во-первых, в причинении ему тяжкого вреда здоровью, с тем чтобы в бессознательном состоянии изъять тот или иной внутренний орган (ткань), или, во-вторых, в самом по себе принудительном изъятии у лица путем соответствующей медицинской операции какого-либо внутреннего органа. Оконченным преступление является независимо от того, удалось ли виновному фактически получить в свое распоряжение орган или ткань человеческого организма (формальный состав).

Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, повлекшее по неосторожности смерть потерпевшего (#M12293 3 9017477 80 4080856719 136951027 257108192 373612241 1516192553 396586 3655588575ч. 4 ст. 111 УК#S), - сложный для уяснения состав преступления, в котором как бы слиты воедино два самостоятельных деяния: умышленное причинение тяжкого телесного повреждения и причинение смерти по неосторожности. Это вызывает трудности в квалификации, необходимость отграничить состав данного преступления, с одной стороны, от убийства (#M12293 2 9017477 1265885411 7615837 3302756390 7615837 77 3302756390 4406 32245312ст. 105 УК#S), а с другой, - от причинения смерти по неосторожности (#M12293 1 9017477 1265885411 7615841 1806961701 1110161064 3464 1781261540 77 1806961701ст. 109 УК#S).

С объективной стороны это преступление заключается в причинении тяжкого вреда здоровью (фактически опасного для жизни телесного повреждения), которое вызвало, явившись непосредственной причиной, еще более тяжкое последствие - смерть потерпевшего. Если причина наступления смерти состоит в ином, например в неумело оказанной медицинской помощи, индивидуальных особенностях организма потерпевшего, #M12293 0 9017477 80 4080856719 136951027 257108192 373612241 1516192553 396586 3655588575ч. 4 ст. 111 УК#S вменена лицу, которое умышленно причинило тяжкий вред здоровью потерпевшего, быть не может.

Наибольшую трудность представляет оценка субъективной стороны рассматриваемого преступления. Ее специфика в том, что это преступление совершается с двумя формами вины, т. е. характеризуется умыслом (прямым или косвенным) относительно причинения тяжкого телесного повреждения и неосторожностью (легкомыслием либо небрежностью) относительно причинения смерти потерпевшему. Это означает, что причинение смерти не охватывалось умыслом виновного, однако он предвидел возможность ее наступления, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывал на ее предотвращение либо не предвидел, но должен был и мог предвидеть возможность наступления смерти. Только такая трактовка вины в этом случае и позволяет отграничить содеянное от убийства, при котором лицо желает или сознательно допускает смертельный исход, и от причинения смерти по неосторожности, при котором всегда отсутствует умысел на причинение тяжкого вреда здоровью человека.

Так, судом первой инстанции Г. был признан виновным в умышленном причинении своей жене тяжких телесных повреждений, от которых наступила ее смерть, и осужден по ч. 2 #M12293 1 9037819 7615840 738041569 4180168413 2183492673 3401937621 738041569 2183492673 3401937621ст. 108 УК РСФСР#S (ныне #M12293 0 9017477 80 4080856719 136951027 257108192 373612241 1516192553 396586 3655588575ч. 4 ст. 111 УК#S). Придя домой в нетрезвом состоянии и поссорившись на этой почве с женой, Г. нанес ей умышленно удар ножом в область бедра, причинив тем самым тяжкое телесное повреждение, вызвавшее у потерпевшей острую кровопотерю. Никаких мер по оказанию помощи истекающей женщине Г. не оказал. Вышестоящий суд переквалифицировал действия Г. по статье о причинении смерти по неосторожности, указав в своем постановлении, что Г. не предвидел смерти потерпевшей. Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда РФ, напротив, пришла к выводу, что фактические данные свидетельствуют об умышленном причинении Г. потерпевшей тяжких телесных повреждений и его неосторожной вине по отношению к смерти жен(ы.)

________________

* См. : Постановления и определения по уголовным делам Верховного Суда РСФСР (1981-1988 гг.). М. , 1989. С. 179.

По-иному следует оценить действия К. , который, будучи недовольным отказом О. ответить на его вопрос, нанес ему со значительной силой два удара кулаком в грудь, повлекшие рефлекторную остановку сердца и смерть потерпевшего. Доказательства, собранные по делу, не давали достаточных оснований для вывода о том, что К. , нанося О. удары кулаком в грудь, желал или сознательно допускал возможность причинения таких опасных для жизни телесных повреждений, которые могли повлечь смерть. К. нанес два удара кулаком, оба примерно в одно и то же место по центру груди; других ударов он не наносил и не пытался наносить, а, напротив, немедленно принял меры к оказанию помощи потерпевшему, как только увидел, что тот почувствовал себя плохо и упал. К. утверждал, что удары были нанесены с целью причинить О. боль. По делу установлено, что К. боксом или другими силовыми видами спорта не занимался, специальными приемами не владел, ранее насильственных действий в отношении других лиц не допускал, в конфликты с О. не вступал, поддерживая с ним нормальные отношения, характеризовался положительно. Все это позволило суду прийти к выводу, что он не имел намерения причинить О. тяжкий вред здоровью. Вместе с тем нельзя не признать, что, нанося из хулиганских побуждений удары кулаком в грудь потерпевшему, К. должен был и мог предвидеть возможность наступления в том числе и тех последствий, которые фактически наступили. Поэтому содеянное им должно повлечь ответственность как за хулиганство, так и за причинение смерти по неосторожности*.

________________

* См. : БВС СССР. 1986. N 1. С. 21-22.

В #M12293 4 901725414 0 0 0 0 0 0 0 0постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 27 января 1999 года "О судебной практике по делам об убийстве (ст. 105 УК)"#S подчеркивается необходимость отграничения убийства от умышленного причинения тяжкого вреда здоровью, повлекшего по неосторожности смерть потерпевшего. При решении вопроса о содержании умысла виновного следует исходить из совокупности всех обстоятельств совершенного преступления и учитывать, в частности, способ и орудие преступления, количество, характер и локализацию телесных повреждений (например, ранения жизненно важных органов человека), причины прекращения виновным преступных действий, а также предшествующее преступлению и последующее поведение виновного и потерпевшего, их взаимоотношения.

________________

* См. : БВС РФ. 1999. N 2. С. 4.

Совокупность преступлений образует причинение в разное время тяжкого вреда здоровью двух или более потерпевших, а также посягательство на здоровье одного и того же лица, но по вновь возникшему умыслу. Напротив, действия виновного, совершенные в отношении одного и того же человека в течение непродолжительного периода времени, с единым умыслом, по единому мотиву рассматриваются как единое преступление и должны квалифицироваться только по #M12293 3 9017477 1265885411 7616147 738041569 920865829 2607855784 2404102368 3322883410 77ст. 111 УК#S (соответствующей части().) Одновременное причинение тяжкого вреда здоровью двух и более лиц квалифицируется по #M12293 2 9017477 4294967293 4294967294 1336436760 4294774831 396586 1211539351 691446 23977398п. «б" ч. 3 ст. 111 УК#S.

_________________

* См. : БВС РФ. 2002. N 4. С. 9.

Умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью (#M12293 1 9017477 1265885411 7616148 738041569 920865829 3820211539 2453360556 2404102368 3322883410ст. 112 УК#S). Причинение средней тяжести вреда здоровью означает, что причинен не опасный для жизни человека и не повлекший последствий, указанных в #M12293 0 9017477 1265885411 7616147 738041569 920865829 2607855784 2404102368 3322883410 77ст. 111 УК#S, вред здоровью, который вызвал: а) длительное расстройство здоровья или б) значительную стойкую утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть.

Под длительным расстройством здоровья в экспертной практике понимаются непосредственно связанные с повреждением последствия (заболевания, нарушения функции и т. д.) продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня). Под значительной стойкой утратой общей трудоспособности менее чем на одну треть понимается утрата такой трудоспособности от 10 до 33% включительно.

К такого рода причинению вреда здоровья, в частности, относятся трещины и переломы мелких костей, одного-трех ребер на одной стороне, вывихи в мелких суставах, потеря пальца руки или ноги.

Квалифицированным видом данного преступления (ч. 2) признается то же деяние, если оно совершено: а) в отношении двух или более лиц; б) в отношении лица или его близких в связи с осуществлением данным лицом служебной деятельности или выполнением общественного долга; в) с особой жестокостью, издевательством или мучениями для потерпевшего, а равно в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии; г) группой лиц, группой лиц по предварительному сговору или организованной группой; д) из хулиганских побуждений; е) по мотиву национальной, расовой, религиозной ненависти или вражды.

Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью в состоянии аффекта (#M12293 7 9017477 1265885411 7616149 1806961701 2607855784 396586 3820211539 2453360556 2404102368ст. 113 УК#S). Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью потерпевшего лицом, находящимся в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения, относится к преступлениям против здоровья, совершенным при смягчающих обстоятельствах. Это обусловлено особым психическим состоянием виновного, которое снижает способность руководить своими действиями и вызвано поведением самого потерпевшего.

Условия признания сильного душевного волнения аффективным состоянием полностью совпадают с теми, которые были рассмотрены в предыдущем параграфе при анализе преступления, предусмотренного #M12293 6 9017477 1265885411 7615839 3302756390 1416427265 4294967294 3053825544 145690664 77ст. 107 УК#S. В данном случае также необходимо установить, что сильное душевное волнение было, во-первых, внезапным и, во-вторых, наступило в результате насилия, издевательства или тяжкого оскорбления со стороны потерпевшего либо иными противоправными или аморальными действиями (бездействием), а равно длительной психотравмирующей ситуацией, возникшей в связи с систематическим противоправным или аморальным поведением потерпевшего.

Субъективная сторона преступления - вина в форме умысла, который может быть как прямым, так и косвенным, однако всегда внезапно возникшим.

Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью двух или более потерпевших в состоянии аффекта квалифицируется только по #M12293 5 9017477 1265885411 7616149 1806961701 2607855784 396586 3820211539 2453360556 2404102368ст. 113 УК#S. По этой же статье влечет ответственность умышленное причинение в состоянии аффекта тяжкого вреда здоровью, повлекшее по неосторожности смерть потерпевшего. В данном случае имеется конкуренция #M12293 4 9017477 80 4080856719 136951027 257108192 373612241 1516192553 396586 3655588575ч. 4 ст. 111#S и #M12293 3 9017477 7616149 1806961701 2607855784 396586 3820211539 2453360556 2404102368 3322883410ст. 113 УК#S, которая разрешается в пользу нормы, предусматривающей состав преступления со смягчающими обстоятельствами, т. е. #M12293 2 9017477 1265885411 7616149 1806961701 2607855784 396586 3820211539 2453360556 2404102368ст. 113 УК#S.

Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью при превышении пределов необходимой обороны либо при превышении мер, необходимых для задержания лица, совершившего преступление (#M12293 1 9017477 1265885411 7616150 1806961701 2607855784 396586 3820211539 2453360556 2404102368ст. 114 УК#S). Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью в особой ситуации - при необходимой обороне, тяжкого или средней тяжести вреда здоровью в процессе задержания лица, совершившего преступление, с превышением допустимых пределов рассматриваются как преступления против здоровья при смягчающих обстоятельствах. Признаки составов этих преступлений во многом совпадают с теми, о которых шла речь при анализе преступлений, предусмотренных #M12293 0 9017477 1265885411 7615840 3302756390 1416427265 1088328 3865338872 3846102662 3641473289ст. 108 УК#S.

Необходимо лишь подчеркнуть, что состав преступления, предусмотренного #M12293 8 9017477 1265885411 7616150 1806961701 2607855784 396586 3820211539 2453360556 2404102368ст. 114 УК#S, охватывает умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, которое повлекло по неосторожности смерть посягающего (при необходимой обороне) или задерживаемого (при задержании преступника). Кроме того, содеянное квалифицируется по #M12293 7 9017477 1265885411 7616150 1806961701 2607855784 396586 3820211539 2453360556 2404102368ст. 114 УК#S и в том случае, если виновный, превысив допустимые пределы необходимой обороны (задержания преступника), действовал общеопасным способом либо причинил тяжкий или средней тяжести вред здоровью двух или более лиц.

Причинение по неосторожности тяжкого или средней тяжести вреда здоровью при превышении пределов необходимой обороны либо при превышении мер, необходимых для задержания лица, совершившего преступление, состава данного преступления не образует. Не может это деяние квалифицироваться и по #M12293 6 9017477 1265885411 7616154 1806961701 2607855784 2404102368 3322883410 3464 1781261540ст. 118 УК#S.

Умышленное причинение легкого вреда здоровью (#M12293 5 9017477 1265885411 7616151 738041569 920865829 2174743416 2404102368 3322883410 77ст. 115 УК#S). Состав данного преступления охватывает причинение легкого вреда здоровью, признаками которого являются: а) кратковременное расстройство здоровья или б) незначительная стойкая утрата общей трудоспособности. Согласно сложившейся практике под кратковременным расстройством здоровья следует понимать временную утрату трудоспособности продолжительностью не свыше трех недель (21 дня). Незначительная стойкая утрата трудоспособности означает стойкую утрату общей трудоспособности до 10%.

Небольшие немногочисленные повреждения (ссадины, кровоподтеки, поверхностные раны), которые не повлекли за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, не расцениваются как вред здоровью. Поэтому состав данного преступления при их наличии отсутствует. Содеянное может квалифицироваться как побои или (в некоторых случаях) как истязание (#M12293 4 9017477 7616152 2323133468 77 651713541 1501600424 396586 196004693 124731179ст. 116#S, #M12293 3 9017477 7616153 2148293021 77 1806961701 3967316041 396586 178118985 37792529117 УК#S).

При наличии хулиганских побуждений причинение легкого вреда здоровью квалифицируется по #M12293 2 9017477 78 4294961654 629 1968022133 1416427265 1259 2486439849 2721760985ч. 2 ст. 115 УК#S. Субъективная сторона - вина в форме умысла (прямого или косвенного).

Еще по теме 68. Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью. Его квалифицированные виды. Отличие умышленного причинения тяжкого вреда здоровью, повлёкшего по неосторожности смерть, от убийства и причинения смерти по неосторожности.:

68. Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью. Его квалифицированные виды. Отличие умышленного причинения тяжкого вреда здоровью, повлёкшего по неосторожности смерть, от убийства и причинения смерти по неосторожности.

Преступления против здоровья содержатся также в Особенной части, Разделе 7 - преступления против личности, Главе 16 - преступления против жизни и здоровья.

Понятие вреда здоровью дано в Правилах судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью от 10 декабря 1996 г. (далее - Правила судебно-медицинской экспертизы). Согласно п. 2 Правил вред здоровью образуют либо телесные повреждения, т. е. нарушение анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических и др.

Следовательно, вред здоровью человека может заключаться:

1) в причинении телесного повреждения, объективно повлекшего нарушение анатомической целостности органов или тканей организма человека либо расстройство физиологических функций;

2) в том или ином заболевании, включая реактивные психические и невротические расстройства , наркоманию, токсикоманию, венерические или профессиональные заболевания;

3) в особом патологическом состоянии, например, шок, кома различной этиологии, гнойно-септические состояния и т. п.

Причинение вреда здоровью другого человека в уголовно-правовом смысле можно определить как противоправное умышленное или неосторожное деяние, заключающееся в нарушении анатомической целостности или физиологических функций тканей и органов человека или организма в целом, либо причиняющее ему физическую боль, а также ставящее в опасность здоровье человека.

Таким образом, преступления против здоровья, предусмотренные УК РФ, можно подразделить на четыре группы:

1) причинение вреда здоровью различной степени тяжести (ст. ст. 111-115, 118 УК);

2) побои и истязание как преступления, сопряженные с совершением ряда насильственных действий (ст. ст. 116, 117 УК);

3) преступления, связанные с заражением или поставлением в опасность заражения опасной болезнью (ст. ст. 121, 122 УК);

4) иные преступления, ставящие в опасность жизнь и здоровье человека (ст. ст. 119, 120, 123-125 УК).

Мы рассмотрим (ст. ст. 111-115, 118 УК) и (ст. ст. 116, 117 УК) в отдельном ответе 67!

? Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (ст. 111)

Статья 111. Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (по УК РФ)

1. Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, или повлекшего за собой потерю зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрату органом его функций, прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией либо токсикоманией, или выразившегося в неизгладимом обезображивании лица, или вызвавшего значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть или заведомо для виновного полную утрату профессиональной трудоспособности, - наказывается лишением свободы на срок до восьми лет.

2. Те же деяния, совершенные:

б) в отношении малолетнего или иного лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии, а равно с особой жестокостью, издевательством или мучениями для потерпевшего;

в) общеопасным способом;

г) по найму;

д) из хулиганских побуждений;

ж) в целях использования органов или тканей потерпевшего, -

наказываются лишением свободы на срок до десяти лет с ограничением свободы на срок до двух лет либо без такового.

3. Деяния, предусмотренные частями первой или второй настоящей статьи, если они совершены :

а) группой лиц, группой лиц по предварительному сговору или организованной группой;

б) в отношении двух или более лиц, -

в) утратил силу. - Федеральный закон от 08.12.2003 N 162-ФЗ

наказываются лишением свободы на срок до двенадцати лет с ограничением свободы на срок до двух лет либо без такового.

4. Деяния, предусмотренные частями первой, второй или третьей настоящей статьи, повлекшие по неосторожности смерть потерпевшего, - наказываются лишением свободы на срок до пятнадцати лет с ограничением свободы на срок до двух лет либо без такового.

ЭТО - наиболее опасное преступление против здоровья человека. Согласно ст. 15 УК, оно относится к категории тяжких преступлений, а при наличии особо квалифицирующих признаков (ч. 3 и 4 ст. 111) - к категории особо тяжких.

Объект - здоровье человека. В качестве дополнительного обязательного объекта преступления, предусмотренного ч. 4 ст. 111, выступает жизнь человека.

Объективная сторона данного преступления может быть выражена как в действии, так и в бездействии. Преступление окончено с момента наступления указанных в законе последствий в виде тяжкого вреда здоровью.

Статья 111 предусматривает ответственность за причинение тяжкого вреда здоровью без отягчающих обстоятельств (основной состав) (ч. 1), при отягчающих обстоятельствах (квалифицированный состав) (ч. 2) и при особо отягчающих обстоятельствах (особо квалифицированный состав) (ч. 3 и 4). Степень общественной опасности этих однородных преступлений зависит от тяжести причиненного вреда здоровью потерпевшего, от способа и мотива совершенного преступления, от наступления особо тяжких последствий и рецидива.

Понятие тяжкого вреда здоровью характеризуется множеством признаков, указанных в диспозиции уголовно-правовой нормы. Эти признаки имеют исчерпывающий характер и не подлежат какому-либо дополнению. Наличие хотя бы одного из них дает основание для признания вреда здоровью тяжким.

Признаком тяжкого вреда здоровью является опасный для жизни вред, а при отсутствии этого признака - последствия причинения вреда здоровью:

Потеря зрения, речи, слуха;

Потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций;

Неизгладимое обезображение лица;

Расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть;

Полная утрата профессиональной трудоспособности;

Прерывание беременности;

Психическое расстройство;

Опасными для жизни повреждениями являются:

1) повреждения, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего в момент их причинения и могут привести к смерти;

2) повреждения, вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния.

К первой группе опасных для жизни телесных повреждений относятся:

Проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения головного мозга;

Открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа;

Ушиб головного мозга тяжелой степени;

Ушиб головного мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела;

Проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга;

Ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда;

Ранения живота, проникающие в полость брюшины;

Открытые переломы длинных трубчатых костей - плечевой, бедренной и большеберцовой, открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов;

Повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен;

Термические ожоги III-IV степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела;

Ожоги III степени более 20% поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 30% поверхности тела, и др.

Ко второй группе опасных для жизни относятся повреждения, если они повлекли за собой угрожающее жизни состояние. Опасными для жизни являются также заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных внешних факторов и закономерно осложняющиеся угрожающим жизни состоянием, или сами представляющие угрозу для жизни человека. К угрожающим жизни состояниям относятся: шок тяжелой степени (III-IV степени) различной этиологии; кома различной этиологии; массивная кровопотеря; острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения; острая почечная или острая печеночная недостаточность; гнойно-септические состояния и др.

Выделяют также неопасный для жизни вред, тяжкий по последствиям. К нему относится вред здоровью, приводящий к потере зрения, под которой понимают полную стойкую слепоту на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение зрения до остроты зрения 0,04 и ниже (счет пальцев на расстоянии 2 метра и до светоощущения). Потеря зрения на один глаз представляет собой утрату органом его функций и относится к тяжкому вреду здоровью. Потеря одного глазного яблока представляет собой потерю органа. Потеря слепого глаза квалифицируется по длительности расстройства здоровья.

К тяжкому по последствиям вреду относится также вред здоровью, приводящий к потере речи, под которой понимают потерю способности выражать свои мысли членораздельными звуками, понятными окружающим, либо в результате потери голоса, а также вред здоровью, приводящий к потере слуха, под которой понимают полную глухоту или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3-5 см от ушной раковины. Потеря слуха на одно ухо, как утрата органом его функций, относится к тяжкому вреду здоровью. При определении тяжести вреда здоровью по признаку потери зрения или слуха не учитывают возможность улучшения зрения или слуха с помощью медико-технических средств (коррегирующие очки, слуховые аппараты и т. п.).

К тяжкому по последствиям вреду Правила судебно-медицинской экспертизы относят потерю какого-либо органа либо утрату органом его функций, под которыми понимаются:

1) потеря руки, ноги, т. е. отделение их от туловища или утрата ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность). Потеря наиболее важной в функциональном отношении части конечности (кисти, стопы) приравнивается к потере руки или ноги. Кроме того, потеря кисти или стопы влечет за собой стойкую утрату трудоспособности более одной трети и по этому признаку также относится к тяжкому вреду здоровью;

2) повреждения половых органов, сопровождающиеся потерей производительной способности, под которой понимают потерю способности к совокуплению либо потерю способности к оплодотворению, зачатию, вынашиванию и деторождению;

3) потеря одного яичка, являющаяся потерей органа.

При повреждениях лица эксперт устанавливает их тяжесть в соответствии с признаками, указанными в Правилах. Кроме того, он должен определить, является ли повреждение изгладимым. Под изгладимостью повреждения следует понимать возможность исчезновения видимых последствий повреждения или значительное уменьшение их выраженности (т. е. выраженности рубцов, деформаций, нарушений мимики и пр.) с течением времени или под влиянием нехирургических средств. Если же для устранения этих последствий требуется косметическая операция, то повреждение считается неизгладимым.

К признакам тяжкого вреда здоровью относится его расстройство, соединенное со значительной стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть (более чем на 33%). Размеры стойкой утраты общей трудоспособности устанавливаются медицинским экспертом после определившегося исхода с учетом специальной таблицы процентов утраты трудоспособности. Стойкой утрату общей трудоспособности следует считать либо при определившемся исходе, когда трудоспособность утрачена навсегда, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней. Степень утраты трудоспособности у детей определяется на основании общих положений и исходя из того, насколько будет утрачена ребенком трудоспособность в будущем. У стариков и инвалидов утрата трудоспособности в связи с полученным повреждением устанавливается так же, как у практически здоровых людей, независимо от возраста либо группы инвалидности потерпевшего.

Полная утрата профессиональной трудоспособности означает, что потерпевший из-за полученного повреждения не может выполнять профессиональные функции либо работу по избранной специальности (скрипач не может играть, балерина - танцевать, машинистка - печатать). При этом потерпевший может выполнять другую работу. Если потерпевший имеет несколько профессий, например, закончил несколько учебных заведений, судебно-медицинский эксперт должен исходить из факта утраты трудоспособности по той профессии, которую он выполнял на момент причинения вреда здоровью. Утрата профессиональной трудоспособности устанавливается на основании Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных постановлением Правительства РФ от 16. 10. 2000 г. № 789[Собрание законодательства РФ, 2000. № 43. Ст. 4247.].

Вменение в вину полной утраты потерпевшим профессиональной трудоспособности возможно только тогда, когда виновный желал своими действиями полностью лишить потерпевшего профессиональной трудоспособности. Закон специально указывает на заведомость для виновного наступления именно таких последствий.

Прерывание беременности как признак тяжкого вреда здоровью не ставится в зависимость от срока беременности. Самое главное, что виновный должен осознавать факт беременности потерпевшей. Условием ответственности является также причинная связь между деянием виновного и прерванной беременностью, не обусловленная индивидуальными особенностями организма потерпевшей. Судебно-медицинская экспертиза в таких случаях проводится комиссионно с участием акушера-гинеколога.

Тяжким вредом здоровью признается и психическое расстройство, независимо от его тяжести, продолжительности, излечимости. Психическое расстройство может быть следствием как физической травмы, так и психического потрясения при условии, что оно находится в непосредственной причинной связи с полученной травмой или сообщением, приведшим к психическому потрясению. Установление психического расстройства относится к компетенции судебно-психиатрической экспертизы.

К тяжкому вреду здоровью относится также заболевание наркоманией и токсикоманией. Наркомания - это болезненное пристрастие к употреблению наркотических средств, а токсикомания - злоупотребление с целью одурманивания веществами, не признанными нормативными актами в качестве наркотических. Указанные заболевания должны возникать под влиянием противоправных действий виновного и вызывать у потерпевшего непреодолимую тягу к употреблению наркотических средств, психотропных или одурманивающих (токсичных) веществ. Способом доведения потерпевшего до такого болезненного состояния может служить неоднократное (иногда даже однократное) насильственное введение в его организм наркотиков или токсичных веществ. Диагностика наркомании или токсикомании должна устанавливаться наркологической (токсикологической) экспертизой, а оценка степени тяжести их последствий и причинная связь - судебно-медицинской экспертизой.

Субъективная сторона преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 111 УК, характеризуется умышленной формой вины. Умысел может быть как прямым, так и косвенным.

Субъект преступления - вменяемое физическое лицо, достигшее четырнадцатилетнего возраста.

Квалифицированный состав рассматриваемого преступления (ч. 2 ст. 111) имеет место в случаях совершения деяния:

а) в отношении лица или его близких в связи с осуществлением данным лицом служебной деятельности или выполнением общественного долга;

б) с особой жестокостью, издевательством или мучениями для потерпевшего, а равно в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии;

в) общеопасным способом;

г) по найму;

д) из хулиганских побуждений;

ж) в целях использования органов или тканей потерпевшего.

Эти признаки сходны с теми, что установлены в ч. 2 ст. 105 УК (квалифицированные виды убийства).

Субъективная сторона преступлений, предусмотренных в ч. 2 ст. 111 , в некоторых случаях характеризуется только прямым умыслом (напр., п. “ж”).

Деяния, предусмотренные ч. 1 или ч. 2 ст. 111, считаются совершенными при особо отягчающих обстоятельствах (ч. 3 ст. 111), если они совершены а) группой лиц, группой лиц по предварительному сговору или организованной группой; б) в отношении двух или более лиц; в) неоднократно или лицом, ранее совершившим убийство, предусмотренное ст. 105. Содержание этих особо квалифицирующих признаков аналогично соответствующим признакам убийства, предусмотренного ч. 2 ст. 105 УК.

В части 4 ст. 111 предусмотрена уголовная ответственность за деяния, предусмотренные частями 1-3 ст. 111, если они повлекли по неосторожности смерть потерпевшего. Это преступление фактически объединяет два самостоятельных: 1) умышленное причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшего и 2) причинение ему смерти по неосторожности. В связи с этим следует четко разграничивать это единое преступление со сложным составом и убийство, предусмотренное ст. ст. 105-108, с одной стороны, и причинение смерти по неосторожности, предусмотренное ст. 109, с другой.

Для квалификации деяния по ч. 4 ст. 111 необходимо установить наступление смерти непосредственно в результате причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего. При этом не имеет значения, когда наступила смерть: сразу либо спустя какое-то время после причинения тяжкого вреда здоровью.

Субъективная сторона данного преступления характеризуется двойной формой вины: умыслом (прямым или косвенным) на причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшего и неосторожностью (в виде легкомыслия или небрежности) по отношению к смерти.

Продолжительный промежуток времени, прошедший с момента наступления смерти, не исключает умысла субъекта на лишение жизни другого человека. Точно так же мгновенно наступившая после нанесения тяжкого вреда здоровью смерть не всегда свидетельствует о наличии умысла на убийство. В литературе и на практике высказывается точка зрения, согласно которой большой промежуток времени между нанесением ранения и наступлением смерти исключает ответственность за убийство. Верховный Суд РФ неоднократно указывал на ошибочность такого подхода. При этом отмечалось, что разграничение таких преступлений должно проводиться с учетом субъективной стороны, а не только объективных последствий причинения вреда здоровью.

? Умышленное причинение вреда здоровью средней тяжести (ст. 112 УК РФ)

Статья 112. Умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью (по УК РФ)

1. Умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью, не опасного для жизни человека и не повлекшего последствий, указанных в статье 111 настоящего Кодекса, но вызвавшего длительное расстройство здоровья или значительную стойкую утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть, - наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до трех лет, либо арестом на срок до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до трех лет.

в) в отношении малолетнего или иного лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии, а равно с особой жестокостью, издевательством или мучениями для потерпевшего;

г) группой лиц, группой лиц по предварительному сговору или организованной группой;

д) из хулиганских побуждений;

е) по мотивам политической, идеологической, расовой, национальной или религиозной ненависти или вражды либо по мотивам ненависти или вражды в отношении какой-либо социальной группы;

ж) утратил силу. - Федеральный закон от 08.12.2003 N 162-ФЗ наказывается лишением свободы на срок до пяти лет.

Объект - здоровье человека.

Объективная сторона рассматриваемого преступления состоит в противоправном причинении средней тяжести вреда здоровью другого человека.

Объективную сторону в данном составе образуют:

а) общественно опасное деяние (действие или бездействие);

б) преступное последствие в виде причинения средней тяжести вреда здоровью человека;

в) причинная связь между деянием и указанным преступным последствием.

Признаками вреда здоровью средней тяжести являются :

1) отсутствие опасности для жизни;

2) отсутствие последствий, указанных в ст. 111;

3) длительное расстройство здоровья;

4) значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть.

Под длительным расстройством здоровья следует понимать временную утрату трудоспособности продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня).

Под значительной стойкой утратой трудоспособности менее чем на одну треть следует понимать стойкую утрату трудоспособности от 10 до 30% включительно.

К такого рода причинению вреда здоровью, в частности, относятся трещины и переломы мелких костей, вывихи в мелких суставах, перелом ребра, ранения мягких тканей, сотрясение головного мозга средней степени и другие повреждения, неопасные для жизни и не повлекшие последствий, указанных в ст. 111.

Субъективная сторона рассматриваемого преступления характеризуется умышленной виной. Умысел может быть как прямым, так и косвенным. Мотивы и цели данного преступления разнообразны, некоторые из них являются основаниями для отнесения причинения вреда здоровью средней тяжести к квалифицированным видам преступления. Например, п. п. “д” и “е” ч. 2 ст. 112 - из хулиганских побуждений и по мотиву национальной, расовой, религиозной ненависти или вражды.

Субъектом данного преступления может быть любое вменяемое лицо, достигшее 14 возраста.

Квалифицированный состав данного преступления (ч. 2 ст. 112) имеет место в случае совершения деяния:

а) в отношении двух или более лиц;

б) в отношении лица или его близких в связи с осуществлением данным лицом служебной деятельности или выполнением общественного долга;

в) с особой жестокостью, издевательством или мучениями для потерпевшего, а равно в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии;

г) группой лиц, группой лиц по предварительному сговору или организованной группой; д) из хулиганских побуждений;

е) по мотиву национальной, расовой, религиозной ненависти или вражды;

ж) неоднократно либо лицом, ранее совершившим умышленное причинение тяжкого вреда здоровью или убийство, предусмотренное ст. 105 УК.

? Причинение тяжкого и средней тяжести вреда здоровью в состоянии аффекта (ст. 113 УК РФ)

Статья 113. Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью в состоянии аффекта (по УК РФ)

Умышленное причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью, совершенное в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения (аффекта), вызванного насилием, издевательством или тяжким оскорблением со стороны потерпевшего либо иными противоправными или аморальными действиями (бездействием) потерпевшего, а равно длительной психотравмирующей ситуацией, возникшей в связи с систематическим противоправным или аморальным поведением потерпевшего, - наказывается исправительными работами на срок до двух лет, либо ограничением свободы на срок до двух лет, либо принудительными работами на срок до двух лет, либо лишением свободы на тот же срок.

Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью в таком состоянии относится к привилегированным видам преступлений против здоровья. Основанием смягчения ответственности в таких случаях является прежде всего виктимное (неправомерное или аморальное) поведение потерпевшего и вызванное им состояние сильного душевного волнения (физиологического аффекта) у виновного.

Объективная сторона деяния, предусмотренного ст. 113 УК, состоит в причинении тяжкого или средней тяжести вреда здоровью лица, спровоцировавшего своим противоправным или аморальным поведением состояние аффекта у виновного.

Субъективная сторона рассматриваемого преступления характеризуется умышленной виной. Умысел может быть как прямым, так и косвенным. Умысел в данном составе всегда внезапно возникший и аффектированный.

Рассматриваемое деяние относится к преступлениям против здоровья, совершенным при смягчающих обстоятельствах.

Это обусловлено особым психическим состоянием виновного, которое снижает возможность руководить своими действиями и вызвано поведением самого потерпевшего. В каждом случае необходимо устанавливать, что аффект (сильное душевное волнение) был внезапным и наступил в результате насилия, издевательства или тяжкого оскорбления со стороны потерпевшего либо иных аморальных или противоправных действий (бездействия), а равно длительной психотравмирующей ситуации, возникшей в связи с систематическим противоправным или аморальным поведением потерпевшего.

Субъект — вменяемое лицо, достигшее возраста 16 лет. Объект - здоровье человека.

Признаки тяжкого или средней тяжести вреда здоровью отражены в коммент. к ст. 111 и 112. Условия наступления ответственности по комментируемой статье те же, что и условия применения ст. 107 УК (см. коммент. к этой статье). Умышленное причинение в состоянии аффекта тяжкого вреда здоровью, повлекшего по неосторожности смерть потерпевшего, также должно квалифицироваться по комментируемой статье. В судебной практике иногда такое преступление ошибочно квалифицируется либо как убийство в состоянии аффекта, либо как преступление, предусмотренное ч. 4 ст. 111 УК.

Статья 114. Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью при превышении пределов необходимой обороны либо при превышении мер, необходимых для задержания лица, совершившего преступление (по УК РФ)

1. Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, совершенное при превышении пределов необходимой обороны, - наказывается исправительными работами на срок до одного года, либо ограничением свободы на срок до одного года, либо принудительными работами на срок до одного года, либо лишением свободы на тот же срок.

2. Умышленное причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью, совершенное при превышении мер, необходимых для задержания лица, совершившего преступление, - наказывается исправительными работами на срок до двух лет, либо ограничением свободы на срок до двух лет, либо принудительными работами на срок до двух лет, либо лишением свободы на тот же срок.

Объект - здоровье человека. Субъект - вменяемое лицо, достигшее 16 лет.

Объективная сторона заключается в действии. Состав преступления материальный. Деяние окончено с момента наступления общественно-опасных последствий в виде вреда здоровью средней тяжести или тяжкого. Субъективная сторона составов преступлений, характеризуется только умышленной формой вины (прямой или косвенный умысел).

Следует отметить, что название данной статьи не соответствует ее содержанию, так как в ч.1, предусматривающей ответственность за причинение вреда здоровью при превышении пределов необходимой обороны, законодатель упоминает лишь о тяжком вреде здоровью. Сравнительный анализ составов преступлений, предусмотренных ст. 112 УК РФ (максимальный размер наказания в виде лишения свободы на срок до трех лет) и ч.1 ст. 114 УК РФ (максимальный размер наказания в виде лишения свободы на срок до 1 года), позволяет сделать вывод о том, что причинение вреда здоровью средней тяжести при превышении пределов необходимой обороны не является уголовно- наказуемым деянием.

Часть 2 ст.114 УК РФ предполагает ответственность за причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью при превышении мер, необходимых для задержания лица, совершившего преступление.

? Умышленное причинение легкого вреда здоровью (ст. 115 УК РФ)

Статья 115. Умышленное причинение легкого вреда здоровью (по УК РФ)

1. Умышленное причинение легкого вреда здоровью, вызвавшего кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату общей трудоспособности, - наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо обязательными работами на срок до четырехсот восьмидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев.

2. То же деяние, совершенное:

а) из хулиганских побуждений;

б) по мотивам политической, идеологической, расовой, национальной или религиозной ненависти или вражды либо по мотивам ненависти или вражды в отношении какой-либо социальной группы, - наказывается обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо ограничением свободы на срок до двух лет, либо принудительными работами на срок до двух лет, либо арестом на срок до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до двух лет.

Объект - здоровье человека. Субъект - общий, вменяемое лицо, достигшее 16 лет. Объективная сторона заключается в действии. Состав преступления материальный. Деяние окончено с момента наступления общ.-опасн. последствий в виде легкого вреда здоровью.

Субъективная сторона характеризуется умышленной формой вины (прямой или косвенный умысел).

Часть 1 устанавливает уголовную ответственность за причинение вреда здоровью, который вызвал его кратковременное расстройство (временную утрату трудоспособности продолжительностью не свыше 3 недель (21 дня)) или незначительную стойкую утрату трудоспособности равную 5 %.

Часть 2 предусматривает уголовную ответственность за перечисленные выше деяния.

? Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ст. 118 УК РФ)

Статья 118. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (по УК РФ)

1. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности - наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо обязательными работами на срок до четырехсот восьмидесяти часов, либо исправительными работами на срок до двух лет, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо арестом на срок до шести месяцев.

2. То же деяние, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, - наказывается ограничением свободы на срок до четырех лет, либо принудительными работами на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового, либо лишением свободы на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

3. Утратила силу. - Федеральный закон от 08.12.2003 N 162-ФЗ.

4. Утратила силу. - Федеральный закон от 08.12.2003 N 162-ФЗ.

Объект - здоровье человека. Субъект - общий, вменяемое лицо, достигшее 16 лет.

Объективная сторона рассматриваемого состава преступления аналогична составу преступления, предусмотренного ст. 111 УК РФ. Отличие состоит в субъективных признаках. Наша статья предусматривает совершение преступления с неосторожной формой вины (в виде небрежности или легкомыслия).

Как и ст. 109 УК РФ, данная норма является общей по отношению к нормам, предусматривающим ответственность за нарушение специальных правил, повлекших за собой наступление аналогичных последствий (например, ч.1 ст. 143 и ч.1 ст. 219 УК РФ). В соответствии с ч. 3 ст. 17 УК РФ при конкуренции общей и специальной нормы, действия виновного подлежат квалификации по специальной норме без дополнительного вменения ст. 118 УК РФ.